Căn cứ khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 [được sửa đổi, bãi bỏ Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014] quy định như sau:
"Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a] Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b] Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế."
Như vậy, theo quy định trên thì phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được quy định như trên.
Chi tiết phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?
Căn cứ theo quy định tại Điều 9 Quy định tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 quy định như sau:
- Hiện nay, bà không đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn nên thẻ BHYT của bà không thuộc nhóm đối tượng trên thẻ BHYT cũ mà bà phải tham gia BHYT theo nhóm đối tượng người lao động. Vì vậy, bà không được sử dụng thẻ BHYT đã cấp trước đó để đi KCB BHYT.
- Theo quy định tại Điều 8 Thông tư số 40/2015/TT-BYT thì người tham gia BHYT được quyền đăng ký KCB BHYT ban đầu tại một trong các cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở KCB. Vì vậy, trên thẻ BHYT có nơi đăng ký KCB ban đầu là tuyến xã.
- Trạm y tế xã thuộc tuyến xã, không thuộc tuyến huyện.
- Hiện nay, chỉ quy định thông tuyến đối với bệnh viện huyện trên toàn quốc và thông tuyến trạm y tế xã – PKĐK – BV huyện trên địa bàn tỉnh đối với người đăng ký KCB BHYT ban đầu tại đây. Luật BHYT không quy định thông tuyến xã trên toàn quốc. Vì vậy, người tham gia BHYT được chi trả 100% chi phí KCB BHYT trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT đối với các trường hợp trên.
Tính đến hết năm 2023 đã có 93% người dân tham gia bảo hiểm y tế, tỉ lệ đã ở mức rất cao bởi danh mục thuốc, quyền lợi người tham gia khi đi khám chữa bệnh, đặc biệt là bệnh nhân bệnh mãn tính, bệnh cần điều trị bằng kỹ thuật cao... là cao hơn trước.
Ông Võ Hùng Thuật, Giám đốc Trung tâm truyền thông báo Tuổi Trẻ tặng hoa đến khách mời buổi giao lưu trực tuyến "Bảo hiểm y tế hộ gia đình" sáng 27-11 - Ảnh: DUYÊN PHAN
Các cơ quan chức năng vẫn đang trên hành trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, ban biên tập dự Luật Bảo hiểm y tế cũng đang bàn thảo thêm các quy định gỡ những vướng mắc hiện có cho người dân khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên điều mà người có thẻ băn khoăn nhất vẫn là quy định về chuyển tuyến, mức chi trả khi khám bệnh đúng và vượt tuyến, mức giảm đối với người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình, học sinh sinh viên tham gia bảo hiểm hộ gia đình [trường hợp mức phí tốt hơn] thay vì ở trường học có được không...
Để trả lời những câu hỏi này, báo Tuổi Trẻ và Bảo hiểm xã hội Việt Nam phối hợp tổ chức cuộc giao lưu trực tuyến "Bảo hiểm y tế hộ gia đình: Chia sẻ gánh nặng khám chữa bệnh", bắt đầu từ 9h ngày 27-11.
Bà Phan Thị Mai [bên phải], trưởng phòng quản lý thu - sổ, thẻ, Bảo hiểm xã hội TP.HCM và bà Lữ Mộng Thùy Linh, phó trưởng phòng nghiệp vụ y, Sở Y tế TP.HCM đang trả lời câu hỏi của bạn đọc - Ảnh: DUYÊN PHAN
Ngay từ bây giờ, bạn đọc có câu hỏi xung quanh dịch vụ và khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có thể gửi tới các khách mời:
1.Theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế thì người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
+ Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2.Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế thì người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật Bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế;
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế;
+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Tiền bảo hiểm y tế năm 2023 là bao nhiêu?
Từ 1/7/2023, khi tăng lương cơ sở lên 1,8 triệu đồng/tháng, mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình, như sau: Người thứ nhất: 81.000 đồng/tháng; 972.000 đồng/năm [trước 1/7: 67.050 đồng/tháng; 804.600 đồng/năm]. Người thứ hai: 56.700 đồng/tháng; 680.400 đồng/năm [trước 1/7: 46.935 đồng/tháng; 563.220 đồng/năm].
Bảo hiểm y tế trái tuyến được hưởng bao nhiêu?
Từ năm 2021, nếu có thẻ bảo hiểm y tế [BHYT] khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh thì mức hưởng BHYT sẽ được tăng từ 60% lên 100% và khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi cả nước.
Bảo hiểm y tế khi nào được hưởng 100%?
Theo điểm d khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh mà chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì được BHYT trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
Đóng bảo hiểm y tế 5 năm rút được bao nhiêu tiền?
Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, từ ngày 1.1.2015, người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh [KCB] trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến, sẽ được hưởng 100% chi phí KCB BHYT.