Khám cao huyết áp ở đâu tốt nhất thuận nghĩa
ThS.BS. PHAN TUẤN ĐẠT Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam PHẦN 1: GIỚI THIỆU Hoàn cảnh và mục đích Nhằm thực hiện sứ mệnh trong việc góp phần làm giảm các gánh nặng toàn cầu về tăng huyết áp, Tổ chức Tăng huyết áp thế giới (ISH) đã phát triển các hướng dẫn thực hành lâm sàng trên toàn cầu cho việc quản lý tăng huyết áp ở người trưởng thành, có độ tuổi từ 18 tuổi trở lên. Uỷ ban hướng dẫn của ISH đã đưa ra các nội dung dựa trên bằng chứng đã trình bày gần đây trong các hướng dẫn tóm tắt được công bố rộng rãi và đồng thuận về các tiêu chuẩn chăm sóc thiết yếu và tối ưu trong thực hành mà dễ dàng áp dụng đặc biệt trong các điều kiện nguồn lực thấp cũng như nguồn lực cao, được tiến hành bởi các bác sĩ lâm sàng, các y tá và còn có cả nhân viên y tế công cộng. Mặc dù sự khác biệt giữa các điều kiện nguồn lực thấp và cao thường để đề cập đến các quốc gia có thu nhập cao (HIC) và thu nhập thấp/ trung bình (LMIC), tuy nhiên, nó cũng khẳng định rõ ràng rằng ngay cả ở nhóm HIC thì cũng có thể có các khu vực điều kiện nguồn lực thấp và ngược lại. Vấn đề chăm sóc tối ưu ở đây đề cập đến các tiêu chuẩn dựa trên bằng chứng của việc chăm sóc phù hợp với các hướng dẫn được ban hành gần đây1,2 và được tóm tắt ở đây, trong khi đó, các tiêu chuẩn thiết yếu ghi nhận rằng các tiêu chuẩn tối ưu không phải lúc nào cũng có thể sử dụng. Do đó, các tiêu chuẩn thiết yếu này thật ra đề cập đến các tiêu chuẩn chăm sóc tối thiểu. Nhằm cho phép sự cụ thể hóa các tiêu chuẩn chăm sóc thiết yếu đối với các điều kiện nguồn lực thấp, uỷ ban thường phải đối mặt với những sự hạn chế hoặc thiếu bằng chứng lâm sàng, thay vào đó là áp dụng những ý kiến chuyên gia. Trong các hướng dẫn, sự khác nhau giữa các tiêu chuẩn tối ưu và thiết yếu không phải lúc nào cũng có thể phân biệt được và chúng đã được hoàn thiện trong các phần của hướng dẫn này, sao cho thực tế và hợp lý nhất. Uỷ ban xây dựng các hướng dẫn cũng nhận thức được rằng, một số khuyến cáo về các tiêu chuẩn thiết yếu có thể không khả thi tại nơi có điều kiện nguồn lực thấp, ví dụ, các chỉ số huyết áp ngoài phòng khám, yêu cầu phải thăm khám nhiều lần để chẩn đoán được tăng huyết áp, hoặc khuyên sử dụng liệu pháp kết hợp trong cùng một viên thuốc. Mặc dù còn nhiều thách thức trong việc thực hiện, những hướng dẫn này có thể hỗ trợ các đề xuất ban đầu để thúc đẩy cho việc thay đổi các chính sách và đồng thời là công cụ phục vụ cho việc thúc đẩy công cuộc cải tiến các tiêu chuẩn chăm sóc. Mọi nguồn lực cần thực hiện để hoàn thiện các tiêu chuẩn thiết yếu trong việc chăm sóc nhằm mục đích giảm tỉ lệ mắc bệnh tim mạch do tăng huyết áp và tỉ lệ tử vong. PHẦN 2: ĐỊNH NGHĨA CỦA TĂNG HUYẾT ÁP
Bảng 2: Tiêu chí xác định tăng huyết áp dựa trên đo huyết áp phong khám, đo huyết áp lưu động (ABPM) và đo huyết áp tại nhà (HBPM)
So sánh với hướng dẫn ESC/ESH 2018, hướng dẫn ISH 2020 đã đơn giản khái niệm tăng huyết áp bằng việc không dùng khái niêm huyết áp “tối ưu” ( số đo huyết áp < 120/80 mmHg), từ đó, định nghĩa số đo huyết áp bình thường là khi huyết áp < 130 mmHg thì tâm thu và 85 mmHg thì tâm trương. Hướng dẫn ISH 2020 cũng không dùng phân độ: tăng huyết áp độ 3 ( ≥ 180/110 mmHg) như định nghĩa trước đây từ ESC/ESH, do đó phân độ tăng huyết áp độ 2 với tất cả bệnh nhân có số đo huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg và/hoặc 100 mmHg huyết áp tâm trương Tuy nhiên có sự không thống nhất giữa hướng dẫn ISH 2020 và hướng dẫn ACC/AHA 2017, hướng dẫn năm 2017 định nghĩa số đo huyết áp bình thường ( huyết áp tâm thu < 120 mmHg và huyết áp tâm trương < 80 mmHg) hoặc tăng ( huyết áp tâm thu 120-129 mmHg và huyết áp tâm trương < 80 mmHg) và tăng huyết áp độ 1 ( huyết áp tâm thu 130-139 mmHg hoặc huyết áp tâm trương 80-89 mmHg) hoặc tăng huyết áp độ 2 ( huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg). PHẦN 3: CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP VÀ CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP Chẩn đoán tăng huyết áp- đo huyết áp tại phòng khám
Chẩn đoán tăng huyết áp- đo huyết áp phòng khám
Hình 1: Cách đo huyết áp
Chấn đoán Tăng huyết áp- Đo huyết áp ngoài phòng khám (Out-of-Office Blood Pressure Mesurement)
Tăng huyết áp áo choàng trắng (White Coat Hypertension) và Tăng huyết áp ẩn giấu (Masked Hypertension)
PHẦN 4: CHẨN ĐOÁN/ CÁC TEST CHẨN ĐOÁN THIẾT YẾU Tiền sử bệnh Những bệnh nhân tăng huyết áp thường không có triệu chứng, tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng đặc biệt có thể gợi ý đến tăng huyết áp thứ phát hoặc các biến chứng của tăng huyết áp đòi hỏi cần khảo sát thêm nữa. Một tiền sử bệnh và tiền sử gia đình hoàn chỉnh được khuyến cáo và nên bao gồm1:
Khám thực thể Việc khám thực thể toàn diện có thể giúp khẳng định chẩn đoán tăng huyết áp và xác định cơ quan đích tổn thương do tăng huyết áp và / hoặc tăng huyết áp thứ phát và nên bao gồm:
Các xét nghiệm và điện tâm đồ (ECG):
TỐI ƯU Các test chẩn đoán bổ sung: Các thăm dò thêm khi có chỉ định có thể thực hiện để đánh giá và xác nhận sự nghi ngờ có HMOD, các bệnh đồng mắc và/hoặc tăng huyết áp thứ phát. Chẩn đoán hình ảnh:
Các test chức năng và các khảo sát xét nghiệm bổ sung
PHẦN 5: CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Tiếp cận chẩn đoán
THIẾT YẾU
Bệnh: bệnh mạch vành trước đó, suy tim, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên, rung nhĩ, CKD giai đoạn 3+.
Các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo khác
PHẦN 6: TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH DO TĂNG HUYẾT ÁP (HMOD) Định nghĩa và vai trò của HMOD trong quản lí tăng huyết áp Tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp (HMOD) được định nghĩa là sự thay đổi cấu trúc hoặc chức năng của động mạch và / hoặc các cơ quan mà nó cung cấp máu gây ra bởi tăng HA. Các cơ quan đích bao gồm não, tim, thận, các động mạch trung tâm và ngoại biên, và mắt.
Các khía cạnh cụ thể của HMOD và Đánh giá
/ m2; nữ > 95 g/m2) và các thông số liên quan bao gồm hình dạng thất trái, thể tích nhĩ trái, chức năng tâm thu và tâm trương thất trái và các thông số khác.
THIẾT YẾU Theo các đánh giá để phát hiện HMOD nên được thực hiện thường quy ở tất cả các bệnh nhân bị tăng huyết áp:
TỐI ƯU Tất cả các kỹ thuật khác được đề cập ở trên có thể tăng thêm giá trị để tối ưu hóa việc quản lý tăng huyết áp ở những người bị ảnh hưởng và nên được xem xét khi có chỉ định lâm sàng và có sẵn. Đánh giá một loạt các HMOD (LVH và albumin niệu) để theo dõi sự hồi phục với điều trị tăng huyết áp có thể hữu ích để xác định hiệu quả điều trị ở từng bệnh nhân nhưng điều này chưa được kiểm chứng đầy đủ đối với hầu hết các chỉ số của HMOD.
*Tăng huyết áp trung bình hoặc nguy cơ tăng huyết áp. Tuy nhiên, tác dụng của các loại thuốc / chất này đối với huyết áp có thể rất khác nhau giữa các cá nhân. PHẦN 8: ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 8.1. Thay đổi lối sống Lựa chọn lối sống lành mạnh có thể ngăn ngừa hoặc trì hoãn một sự khởi phát của huyết áp cao và có thể làm giảm các nguy cơ tim mạch. 46 Thay đổi lối sống cũng là bước đầu tiên của phác đồ điều trị bệnh tăng huyết áp. Thay đổi lối sống có thể nâng cao hiệu quả của điều trị bệnh tăng huyết áp. Việc thay đổi lối sống nên bao gồm các vấn đề theo hướng dẫn( Bảng 8). 47-64 Thay đổi Huyết áp theo mùa65 HA biểu hiện sự thay đổi theo mùa với mức thấp hơn ở nhiệt độ cao hơn và cao hơn ở nhiệt độ thấp hơn. Những thay đổi tương tự xảy ra ở những người đi du lịch từ những nơi có thời tiết lạnh đến nơi có thời tiết nóng hoặc ngược lại. Một phân tích tổng hợp đã cho thấy rằng HA trung bình giảm vào mùa hè 5/3 mmHg (tâm thu / tâm trương). Sự thay đổi HA lớn hơn ở những người đã điều trị tăng huyết áp và nên được xem xét khi có các triệu chứng gợi ý điều trị quá mức kèm với tăng nhiệt độ, hoặc HA tăng khi trời lạnh. HA dưới mục tiêu được khuyến cáo nên được xem xét giảm sử dụng nếu có thể, đặc biệt là nếu có những triệu chứng gợi ý điều trị quá mức. 8.2 Điều trị thuốc Dữ liệu hiện nay từ hơn 100 quốc gia 66,67 cho thấy rằng trung bình, ít hơn 50% người trưởng thành bị tăng huyết áp được dùng thuốc hạ huyết áp, với một số quốc gia thực hiện tốt hơn mức này và nhiều quốc gia kém hơn. Điều này bất chấp thực tế rằng một sự khác biệt về HA 20/10 mmHg có liên quan đến một sự khác biệt 50% về nguy cơ tim mạch.68 Các chiến lược điều trị thuốc được khuyến cáo ở đây (Hình 2- 4) phần lớn tương thích với những gì được thực hiện trong các khuyến cáo gần đây nhất của nước Mỹ 2 và châu Âu.1,8 8.3 Sự tuân Thủ điều trị tăng huyết áp Tổng quan Tuân thủ điều trị được định nghĩa theo mức độ hành vi của một người như uống thuốc, tuân theo chế độ ăn kiêng hoặc thực hiện thay đổi lối sống tương ứng với các khuyến cáo đã được thống nhất với một nhà chăm sóc sức khỏe.74 Không tuân thủ điều trị hạ huyết áp ảnh hưởng đến 10%- 80% bệnh nhân tăng huyết áp và là một trong những chìa khóa chính để kiểm soát HA dưới mức tối ưu .75 Việc tuân thủ điều trị hạ huyết áp kém liên quan với cường độ tăng huyết áp và là một chỉ số tiên lượng xấu ở bệnh nhân tăng huyết áp.78- 81 Nguyên nhân của việc không tuân thủ điều trị hạ huyết áp là đa yếu tố và bao gồm các nguyên nhân liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe, điều trị thuốc, bệnh, bệnh nhân và tình trạng kinh tế của họ.74 Bảng 8. Thay Đổi Lối Sống
Hình 2. Điều trị tăng huyết áp thuốc: sơ đồ tổng quát. Xem Bảng 2 (Phần 2) để đối chiếu các mức HA tương đương dựa trên các bản ghi HA lưu động hoặc tại nhà. Hình 3: Mục tiêu huyết áp khi được điều trị đo tại phòng khám Bảng 4: Chiến lược điều trị THA trọng tâm theo ISH. Dữ liệu tham khảo 63-79, các đặc điểm lý tưởng của điều trị thuốc ( xem bảng 9)
· Xem xét chiến lược theo dõi để cải thiện sự tuân thủ điều trị 82-87 a. Giảm số lượng thuốc – sử dụng viên thuốc kết hợp b. Sử dụng một lần mỗi ngày thích hợp hơn nhiều lần c. Tạo sự gắn kết giữa việc tuân thủ với thói quen hang ngày d. Cung cấp sự phản hồi về việc tuân thủ tới bệnh nhân e. Theo dõi HA tại nhà f. Nhắc nhở về hộp thuốc g. Tư vấn việc trao quyền tự quản lý h. Thiết bị điện tử giúp cho việc tuân thủ như là điện thoại hoặc dịch vụ tin nhắn ngắn i. Tiếp cận chăm sóc sức khỏe đa ngành (vd, dược sĩ) để cải thiện theo dõi việc tuân thủ Tối ưu · Công cụ gián tiếp (vd, xem xét đơn thuốc, đếm số viên thuốc, thiết bị theo dõi điện tử) và trực tiếp (vd, chứng kiến việc uống thuốc, phát hiện hoạt tính sinh hóa của thuốc trong nước tiểu hoặc máu) thường được ưa thích hơn phương pháp chủ quan để chẩn đoán việc không tuân thủ điều trị thuốc hạ huyết áp.80,85 · Phương pháp hiệu quả nhất để quản lý việc không tuân thủ yêu cầu một sự can thiệp phức tạp kết hợp với tư vấn, tự theo dõi, hỗ trợ và giám sát. Mức huyết áp cần điều trị và mục tiêu điều trị Ngưỡng huyết áp đo được tại phòng khám cần điều trị và mục tiêu huyết áp khá tương đồng giữa hướng dẫn ISH năm 2020 và hướng dẫn ESC/ESH năm 2018 (Bảng 2). Ngược lại, hướng dẫn AHA/ACC 2017 khuyến cáo trị số huyết áp thấp hơn đáng kể. Hướng dẫn ISH 2020 cùng với hướng dẫn ESC/ESH 2018 khuyến cáo khởi trị ngay thuốc hạ áp: 1, ở những BN có số đo HA tại phòng khám ≥ 160/100 mmHg bất kể các yếu tố khác; 2, ở những BN có số đo HA tại phòng khám từ 140-159/ 90-99 mmHg và kèm theo bệnh lý tim mạch, bệnh thận mạn, đái tháo đường hoặc tổn thương cơ quan đích. 2,3. Cả hai hướng dẫn đều khuyến cáo điều trị thuốc nên được bắt đầu sau 3-6 tháng đánh giá thay đổi lối sống ở những BN có số đo HA tại phòng khám trong khoảng 130-149/90-99 mmHg và không kèm theo bệnh lý tim mạch, bệnh thận mạn tính, tổn thương có quan đích hoặc đái tháo đường. 2,3 Ngược lại, hướng dẫn AHA/ACC 2017 khuyến cáo điều trị thuốc hạ áp ở tất cả các BN có số đo HA thường xuyên tại phòng khám ≥ 140/90 mmHg 4. Khi số đo HA nằm trong khoảng 130/80 và 139/89 mmHg, điều trị luôn được khuyến cáo ở những BN có kèm theo bệnh tim mạch ( dự phòng thứ phát) cũng như những bệnh nhân không có bệnh tim mạch ( dự phòng tiên phát) nếu nguy cơ tim mạch 10 năm ≥ 10% theo tính toán nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa 4. Hướng dẫn ISH 2020 khuyến cáo một số chỉ định mới:
Phần này so sánh sự khác nhau giữa các Hướng dẫn về huyết áp mục tiêu, điều trị kiểm soát huyết áp và tính dung nạp điều trị. Nhìn chung, Hướng dẫn ISH 2010 và Hướng dẫn ESC/ESH 2018 khuyến cáo huyết áp mục tiêu chung (<140/90 mmHg) và cá thể hóa huyết áp mục tiêu dựa vào tuổi, tính dung nạp và bệnh lý kèm theo (Bảng 2). Ngược lại, Hướng dẫn AHA/ACC 2017 khuyến cáo huyết áp mục tiêu (<130/80 mmHg) ở tất cả các đối tượng, bất kể độ tuổi và bệnh lý đi kèm. Ưu điểm và nhược điểm của cách tiếp cận theo Hướng dẫn năm 2017 (“một ngưỡng cho tất cả mọi đối tượng”) đã được thảo luận chi tiết.5,9-11 ĐIỀU TRỊ THUỐC Tất cả các hướng dẫn đều công nhận vai trò quan trọng của thay đổi lối sống, biện pháp được áp dụng cho tất các các bệnh nhân khi phù hợp. Tuy nhiên, không có sự thống nhất về việc khởi trị thuốc hạ huyết áp (Bảng 4). Hướng dẫn ISH 2020 và Hướng dẫn ESC/ESH 2018 hoàn toàn đồng tình khuyến cáo khởi trị bằng một thuốc hạ áp ở nhóm BN nguy cơ thấp có tăng huyết áp độ I hoặc ở những BN rất già (tuổi > 80) hoặc dễ tổn thương. 2,3. Hướng dẫn ISH 2020 khuyến cáo ưu tiên A + D sau tai biến mạch não, ở những BN cao tuổi hoặc ở những BN mới phát hiện suy tim hoặc không dung nạp với C, cũng như ưu tiên A+ C ở những BN da màu. 2 Đáng lưu ý rằng, Hướng dẫn ISH 2020 lần đầu tiên đưa ra khái niệm khởi trị bằng liều thấp thuốc kết hợp (dạng tự do hoặc dạng viên phối hợp), sau đó tăng lên tới liều đầy đủ (liều thông thường sử dụng) hoặc phối hợp 3 nếu huyết áp vẫn không kiểm soát được. 2 Ngược lại, Hướng dẫn AHA/ACC 2017 khuyến cáo điều trị thuốc kết hợp ( dạng tự do hoặc dạng viên phối hợp) giữa 2 hoặc nhiều thuốc khác nhóm nếu cần thiết, chỉ ở nhóm BN có huyết áp đo tại phòng khám trên 150/90 mmHg ( ví dụ cao hơn 20/10 mmHg ngưỡng huyết áp mục tiêu 130/80 mmHg) 4. Ở những BN tăng huyết áp độ 1, số đo HA trong khoảng 130-139/80-89 mmHg, Hướng dẫn AHA/ACC năm 2017 khuyến cáo khởi trị bằng một trong các thuốc lựa chọn đầu tay (D, CCB hoặc A).4
Kết luận Hướng dẫn ISH 2020 phản ánh rõ ràng vai trò của Hướng dẫn ESC/ESH năm 2018 trên một số khía cạnh điều trị tăng huyết áp cập nhật (ví dụ: chẩn đoán tăng huyết áp, huyết áp mục tiêu và khởi trị tăng huyết áp). Tuy vậy, vẫn có các sự khác biệt đáng kể giữa hai hướng dẫn này và với hướng dẫn AHA/ACC 2017. Hướng dẫn ISH 2020 có giá trị quan trọng, được trình bày ngắn gọn (khoảng 17 trang và 142 tài liệu tham khảo) và đã đề cập tới ảnh hưởng của việc điều trị tăng huyết áp tới các vùng có thu nhập thấp trên thế giới.
|