Nguyên nhân dẫn đến tràn màn dịch phổi mới nhất
BS.CKI. Lê Thị Kim ChiTrung tâm điều trị bệnh hô hấp Phổi ViệtGiảng viên bộ môn nội Trường Đại Học Y Dược TPHCM1. Tràn dịch màng phổi là gì?Tràn dịch màng phổi là sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi so với mức bình thường (chỉ có một lượng dịch rất ít trong khoang màng phổi, khoảng 10ml, giúp bôi trơn giữa 2 lá của màng phổi). 2. Nguyên nhân thường gặp của tràn dịch màng phổi:Tại Việt Nam, nguyên nhân thường gặp của tràn dịch màng phổi có thể kể đến như: lao, ung thư, suy tim, xơ gan, bệnh thận,viêm phổi…Tùy thuộc vào từng nguyên nhân mà người bệnh sẽ có có triệu chứng khác nhau kèm theo. a. Tràn dịch màng phổi do lao màng phổi: Rất thường găp. Bệnh cảnh điển hình là một người trẻ tuổi, cảm thấy khó thở ngày càng tăng dần, mệt mỏi, đau nhói ngực một bên, gầy ốm, sụt cân, ăn không ngon, có thể sốt nhẹ, ho khan… b. Do ung thư: Thường gặp ở người lớn tuổi, khó thở tăng dần, ung thư có thể là từ phổi đi ra hoặc từ nơi khác chạy lên màng phổi c. Do suy tim: Bệnh nhân thường có bệnh tim mạch trước đó hoặc khó thở diễn tiến kéo dài trước đó vì suy tim. Tim không thể bơm máu nổi, nay có thêm tràn dịch màng phổi làm cho khó thở nặng hơn. Bệnh nhân thường có kèm theo các triệu chứng khác như phù chân… Ngoài ra, còn nhiều nguyên nhân khác có thể gây tràn dịch màng phổi. 3. Khi nào bạn nên đi đến gặp bác sỹBạn nên gọi cho bác sỹ của bạn ngay hoặc đến khám bác sỹ nếu bạn có các triệu chứng sau đây: Khó thở, ho… không giải thích đươc Đau ngực dữ dội khi hít thở 4. Các xét nghiệm có thể làm để xác định chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổiĐể xác định có tràn dịch màng phổi bác sỹ có thể đề nghị các xét nghiệm sau:
1 ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa, dịch tễ học tràn dịch màng phổi 1.1.1. Định nghĩa Tràn dịch màng phổi (TDMP) là hiện tượng xuất hiện dịch nhiều hơn mức sinh lý bình thường trong khoang màng phổi, do nhiều nguyên nhân gây nên và làm biến đổi trên lâm sàng và Xquang. Bình thường lượng dịch trong khoang màng phổi chỉ có khoảng 10-15ml . 1.1.2. Dịch tễ học tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi là một trong các hội chứng bệnh lý thường gặp trong lâm sàng các bệnh nội khoa. Tỷ lệ gặp hội chứng này khác nhau tùy thuộc vào kết quả nghiên cứu của các tác giả khác nhau. Omar Lababede và CS (2006) cho biết hiện nay ở Mỹ hàng năm có khoảng 1.000.000 người bị tràn dịch màng phổi. Nguyên nhân chủ yếu do suy tim, lao màng phổi, các bệnh lý ác tính, viêm phổi hoặc tắc mạch phổi. Tràn dịch màng phổi do các nguyên nhân chiếm tới hơn 90% các trường hợp tràn dịch màng phổi; tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân trước đây chiếm từ 10-20%, ngày nay tỷ lệ này giảm còn khoảng 5% . 1.2. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý màng phổi 1.2.1. Cấu tạo của màng phổi gồm 2 lỏ (lỏ thành và lỏ tạng ) – Màng phổi lá tạng (visceral pleura): bao bọc sát vào nhu mô phổi, lách vào các khe của thùy phổi . – Màng phổi lá thành (parietal pleura): lót mặt trong của lồng ngực liên tiếp với màng phổi lá tạng ở rốn phổi . – Túi cùng màng phổi: là góc được tạo bởi hai phần của màng phổi lá thành, tạo nên túi cùng màng phổi: sườn vòm hoành; sườn-trung thất trước; sườn-trung thất sau; hoành-trung thất . – Khoang màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa màng phổi lá thành và màng phổi lá tạng. Bình thường áp lực màng phổi âm tính (- 4 đến-7mmHg). Mỗi một bên phổi có một khoang màng phổi và hai khoang này không thông với nhau . Cấu trúc màng phổi là một màng liên kết mỏng gồm 3 lớp: – Lớp biểu mô, còn gọi là lớp trung biểu mô vì nguồn gốc là trung bì . – Lớp dưới biểu mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên võng và sợi chun mảnh không có tế bào và mạch máu . – Lớp xơ chun dày hơn lớp biểu mô, ở phía trong tiếp giáp với mô liên kết kém biệt hóa nhiều mạch máu và mô bào . – Mạch máu, thần kinh và hệ thống bạch huyết: màng phổi được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống tuần hoàn. Lá thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra từ các động mạch liên sườn, vú trong và động mạch hoành. Lá tạng màng phổi được nuôi dưỡng bởi hệ thống các mao mạch của động mạch phổi . 1.2.2. Sinh lý học màng phổi – Màng phổi bình thường dày khoảng 10-20 micromet, đóng vai trò rất quan trọng trong sinh lý hô hấp. là nơi trao đổi và vận chuyển dịch và tế bào; phân bố đều lực cơ học trên bề mặt của phổi, góp phần phân bổ áp lực âm tính của khoang màng phổi . – Khoang màng phổi: là một khoang ảo, bình thường áp lực màng phổi âm tính (- 4 đến -7mmHg). áp lực màng phổi bao quanh phổi và quyết định thể tích của phổi . Bình thường trong khoang màng phổi không có không khí mà chỉ có một vài mili lít thanh dịch để giúp cho lá thành và lá tạng trượt lên nhau một cách dễ dàng trong các động tác hô hấp (khoảng từ 10-15ml hoặc 0,1ml-0,2 ml /1kg cân nặng cơ thể). Lượng protein dịch màng phổi khoảng 1g/dl . Sự tạo ra và tái hấp thụ dịch này bình thường được cần bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch màng phổi. Dịch được tiết ra từ màng phổi thành, hấp thu bởi hệ thống mạch bạch huyết ở màng phổi tạng (một phần nhỏ được hấp thu bởi mao mạch ở lá thành). Ở người bình thường tiết dịch và hấp thu dịch tuân theo luật Starling: chi phối bởi áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng. Sự mất cân bằng của các yếu tố trên do các nguyên nhân khác nhau sẽ dẫn tới sự rối loạn lưu thông của dịch màng phổi gây ra tràn dịch màng phổi . 1.3. Phõn loại tràn dịch màng phổi 1.3.1. Theo màu sắc và tớnh chất dịch – Dịch thấm (exudate) . – Dịch tiết (Transudate) . – Dịch trong (Clear liquid). Gồm các TDMP không phải mủ (kể cả dịch huyết thanh máu và dịch máu) . – Dịch đục do có mủ hoặc đường chấp . 1.3.2. Theo hỡnh thỏi tế bào học – Tràn dịch màng phổi tăng N: khi N/ dịch màng phổi > 50% . – Tràn dịch màng phổi tăng L: khi L/ dịch màng phổi > 75% . – Tràn dịch màng phổi tăng E: khi E/ dịch màng phổi > 10% . – Tràn dịch máu: khi HC ³ 100.000/ml dịch . – Tràn dịch thanh tơ (sero-Fibrin ³ 0,5g/lít. Protein ³ 30g/lít, phản ứng Rivalta (+), LDH > 200UI, tỷ trọng > 1015, có nhiều thành phần tế bào và lượng BC có nhân ³ 1000ml . – Dịch dưỡng chấp: Lipit dịch màng phổi > 5glit, Protein 30-40g/lit, có mỡ trung tính, tỷ trọng: 1020-1030 . – Tràn dịch dạng dưỡng chấp: Lipit dịch màng phổi rất ít, Cholesteron ³ 2-3g/lit (còn gọi tràn dịch Cholesteron) . 1.3.3. Theo vị trớ – Tràn dịch màng phổi tự do: dịch ở khoang màng phổi lớn, di chuyển tự do, không bị đóng khoang đóng ngăn . – Tràn dịch màng phổi khu trú: dịch màng phổi bị khu trú tại một vị trí nào đó của khoang màng phổi: TDMP rãnh liên thuỳ (bé hoặc lớn); TDMP thể vòm hoành, thể trung thất, TDMP khu trú ở thành ngực . 1.3.4. Theo tiến triển – Tràn dịch màng phổi cấp tính . – Tràn dịch màng phổi mạn tính. Dịch tồn tại ³ 2 tháng . Bảng 7.1 : Phõn loại tràn dịch màng phổi theo tớnh chất dịch
1.4. Cơ chế bệnh sinh – Bình thường: lượng dịch ở khoang màng phổi có rất ít khảng 10-15ml. Dịch chuyển dời từ màng phổi thành tới màng phổi tạng theo định luật Starling (Màng phổi thành do hệ thống động mạch gian sườn tới máu, áp lực thuỷ tĩnh khoảng 30cm H2O. Màng phổi tạng do các nhánh của động mạch phổi tới máu, áp lực thủy tĩnh khoảng 11cm H2O). Sự chuyển dời bình thường của dịch màng phổi là kết quả của sự cân bằng các lực thấm, lực thẩm thấu và áp lực keo, áp lực thuỷ tĩnh, các mao mạch quản và màng phổi. Bình thường 80% dịch được tái hấp thu bởi màng phổi tạng . – Trong tình trạng bệnh lý dịch màng phổi sẽ tăng lên do: + Do tăng áp lực thủy tĩnh: nếu có tăng sự chênh lệch giữa áp lực trong lòng mạch và áp lực trong khoang màng phổi thì sẽ dẫn đến tăng tốc độ hình thành dịch trong khoang màng phổi thông qua luật Starling (starling equation) . Nguyên nhân: suy tim phải, suy tim trái, tràn dịch màng ngoài tim, hội chứng tắc tĩnh mạch chủ trên . + Do giảm áp lực keo thẩm thấu mao quản, giảm albumin máu: gặp trong xơ gan, hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng . + Do tăng tính thấm mao mạch do viêm, do nhiễm khuẩn như lao, do ung thư. + Do giảm tái hấp thụ dịch màng phổi: là một nguyên nhân hay gặp nhất của tràn dịch màng phổi do giảm tái hấp thu dịch màng phổi do tắc hệ thống dẫn lưu bạch huyết của khoang màng phổi. hệ thống bạch huyết ở vùng trung thất bị tắc do u chèn ép, do xơ. Bình thường dòng bạch huyết đi ra khỏi khoang màng phổi với tốc độ khoảng 0,01 ml/kg/h hoặc 15ml/ngày, nhưng khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết màng phổi có thể đạt đến 0,02ml/kg/h hoặc 300ml/ngày. Ở những trường hợp tràn dịch màng phổi trong các bệnh lý ác tính đại đa số đều do bị tắc nghẽn hệ thống dẫn lưu này. + Do tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch: tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm sẽ dẫn đến giảm dòng bạch mạch đổ vào hệ thống tuần hoàn tĩnh mạch, gây TDMP . + Tăng áp lực khoang màng phổi, hoặc xẹp phổi giai đoạn đầu đều có thể dẫn tới tràn dịch màng phổi . – Cơ chế TDMP dịch thấm: + Do tăng áp lực thủy tĩnh, hoặc giảm áp lực keo: gặp trong suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên . – Cơ chế TDMP dịch tiết: + Do tăng tính thấm thành mạch: Gặp trong các trường hợp viêm nhiễm ở màng phổi do vi khuẩn, vi rút, do lao gây viêm phù nề màng phổi và gây xuất tiết dịch ( dịch rỉ viêm ) . Do tổn thương xâm lấn của ung thư gây tăng tính thấm thành mạch và gây xuất tiết dịch viêm . 1.5. Cỏc xột nghiệm chẩn đoỏn nguyờn nhõn tràn dịch màng phổi 1.5.1. Cỏc xột nghiệm tế bào dịch màng phổi – Xét nghiệm tìm tế bào ác tính trong dịch màng phổi: Tràn dịch màng phổi ác tính do ung thư màng phổi nguyên phát còn gọi là u trung biểu mô màng phổi ác tính, hoặc do ung thư phế quản và các loại ung thư khác ngoài cơ quan hô hấp di căn vào màng phổi. Tỷ lệ nhuộm soi tìm tế bào ác tính trong dịch màng phổi đạt dương tính trung bình khoảng trên dưới 20% tùy loại ung thư (Bùi Xuân Tám.1999). Ví dụ ung thư buồng trứng di căn vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi, tỷ lệ tìm thấy tế bào ác tính có thể tới 80%, trong khi với ung thư phế quản là 22%; Trong bệnh Hodgkin: tìm thấy tế bào Stenberg (+) 25%. Trong u limphô không hodgkin tìm thấy 75% tế bào lympho bất thường trong dịch màng phổi . – Xét nghiệm tế bào bạch cầu trong dịch màng phổi gợi ý chẩn đoán nguyên nhân nhiễm khuẩn: Số lượng tế bào dịch màng phổi nhiều thường gặp trong các nguyên nhân do vi khuẩn: công thức tế bào bạch cầu dịch màng phổi có tế bào Limpho tăng thường gặp trong tràn dịch màng phổi do lao, tế bào L thường tăng trên 70% tới trên 90% . Tìm thấy tế bào N thoái hóa, hoặc N dịch màng phổi tăng cao thường là do vi khuẩn gây tràn dịch mủ màng phổi . Tế bào E tăng cao trong dịch màng phổi thường thì không đặc hiệu cho một nguyên nhân nào, nhưng người ta thấy E hay tăng trong tràn dịch màng phổi máu và tràn dịch màng phổi do ký sinh trùng . 1.5.2. Cỏc xột nghiệm sinh húa dịch màng phổi Glucose dịch màng phổi giảm thấp < 0,6g/l phù hợp với tràn dịch màng phổi do lao, sán lá phổi… Glucose tăng > 0,8g/lít gặp trong tràn dịch ung thư . Amilaza và lipaza trong dịch màng phổi tăng > 1000 UI thường tràn dịch màng phổi do viêm tụy cấp . Triglycerid dịch màng phổi tăng trên 110mg/dl và cao hơn 2 lần trong huyết thanh, cholesterol dao động từ 50 đến trên 200mg/dl thì là tràn dịch dưỡng chấp . Acid hyaluronic trong dịch màng phổi > 15mg/l thường gợi ý đến u trung biểu mô màng phổii ác tính . ADA ( adenosin deaminaza ) tăng trên 50UI/L đa số nguyên nhân tràn dịch màng phổi là do lao . LDH tăng ³ 550 UI thường gặp trong tràn dịch màng phổi do lao, viêm phổi cấp có phản ứng tràn dịch màng phổi . Khi pH axit và PCO2 trong dịch màng phổi tăng thì gợi ý đến lao. Nếu pH kiềm và PCO2 bình thường thì ít nghĩ lao. ở người lớn tuổi ( > 50 ), bị tràn dịch màng phổi mạn tính TDMP, có pH dịch màng phổi kiềm và PCO2 bình thường thì gợi ý đến ung thư . 1.5.3. Xột nghiệm vi sinh – Soi tìm AFB (tỷ lệ dương tính khoảng 10%), theo Boutin C (1996 ), soi AFB trong dịch màng phổi dương tính khoảng 17,5%. Nuôi cấy tìm BK trong dịch màng phổi ở môi trường đặc Lowenstein, môi trường lỏng như hệ thống MGIT, Bactex cho kết quả nhanh . – Phản ứng PCR (polymerase chain reaction) cho kết quả chẩn đoán lao có độ nhạy và độ đặc hiệu cao . – Xét nghiệm nuôi cấy dịch màng phổi tìm các nguyên nhân vi khuẩn khác như phế cầu, tụ cầu. nấm, ký sinh trùng . – Nuôi cấy: cấy dịch màng phổi, đặc biệt cấy mảnh sinh thiết màng phổi trên thực tế đã chứng minh khả năng phát hiện vi khuẩn tăng hơn từ 2-3 lần trong TDMP do lao (Tiukhơtin N.S.,1984). Tuy nhiên, kết quả nuôi cấy tìm được vi khuẩn gây bệnh thường không cao . 1.5.4. Cỏc xột nghiệm về miễn dịch – Tìm yếu tố dạng thấp: Trong các nguyên nhân viêm màng phổi do thấp, trong thấp khớp (RA-rheumatoid arthrit) . – Tìm kháng thể kháng nhân trong bệnh lupus ban đỏ . – Trong những trường hợp nhiễm trùng màng phổi (như TDMP do viêm phổi) người ta tiến hành phương pháp điện di miễn dịch để xác định các kháng nguyên của vi khuẩn (Light R.W. 2007) . 1.5.5. Xột nghiệm mụ bệnh học – Sinh thiết màng phổi (STMP): là một trong các phương pháp chẩn đoán cơ bản bệnh lý màng phổi. Có 2 phương pháp sinh thiết màng phổi: sinh thiết màng phổi kín hay gọi là sinh thiết mù (sinh thiết qua da) và sinh thiết màng phổi mở (sinh thiết trong phẫu thuật mở lồng ngực). Nguyên tắc sinh thiết màng phổi được tiến hành trong phòng vô trùng . + Sinh thiết màng phổi kín: có nhiều loại kim dùng để sinh thiết màng phổi như: kim Vim-Silvermann , Cope và Abrams; kim Castelain; kim Tru-cut. Hiện nay, loại thông dụng nhất là kim Cope và Abrams; kim Castelain. Kim Castelain là loại kim sinh thiết được các nhà khoa học đánh giá cao vì ưu điểm với đường kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy được nhiều bệnh phẩm từ một vị trí chọc qua thành ngực. Hiệu quả của sinh thiết màng phổi với TDMP do lao đạt từ 57-90% trung bình là 75%. Ở Việt Nam, Nguyễn Xuân Triều tiến hành sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain cải tiến (1994) cho kết quả chấn đoán nguyên nhân do lao có độ nhậy Se: 72,4% độ đặc hiệu Sp: 94,4% . Nói chung nếu số lần sinh thiết càng nhiều (3 lần) thì tỷ lệ phát hiện thấy các tổn thương đặc hiệu của lao càng cao . + Sinh thiết màng phổi mở: người ta phải mở lồng ngực bệnh nhân để sinh thiết màng phổi. Phương pháp này nguy hiểm và nhiều biến chứng nên hiện nay rất ít sử dụng . – Nội soi màng phổi : nội soi màng phổi là một phương pháp thăm dò chẩn đoán được tiến hành trong phòng mổ. Nội soi màng phổi cho phép chúng ta sinh thiết màng phổi tại những nơi có tổn thương dưới sự quan sát trực tiếp bằng mắt hoặc qua màn hình, do vậy giúp nâng cao giá trị của chẩn đoán mô bệnh học . 2. CÁC NGUYấN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI THANH TƠ VÀ MÁU 2.1. Tràn dịch màng phổi do lao 2.1.1. Dịch tễ học Hiện nay trên thế giới ở những nước tiên tiến đã phát triển, tràn dịch màng phổi do lao hiếm gặp hơn các nguyên nhân khác như ung thư, bệnh suy tim xung huyết… Tỷ lệ gặp tràn dịch màng phổi do lao chỉ chiếm »10% các nguyên nhân tràn dịch. Tuy nhiên ở nhiều vùng trên thế giới, lao vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất. Trong 642 bệnh nhân tràn dich màng phổi ở bắc Tây Ban Nha thì lao là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm 25% các bệnh nhân tràn dịch màng phổi, ở Arập tràn dịch màng phổi do lao cũng chiếm 37%, Brundi 25%, Nam Phi 20% các bệnh nhân tràn dịch màng phổi. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 4.000 bệnh nhân lao ngoài phổi, trong đó tràn dịch màng phổi do lao chiếm 24% [Light R.V-2007 ]. Việt Nam, tràn dịch màng phổi do lao là nguyên nhân hay gặp nhất, tiếp đến là nguyên nhân ung thư và các nguyên nhân khác . 2.1.2. Cơ chế bệnh sinh của tràn dịch màng phổi do lao Tràn dịch màng phổi do lao có thể xảy ra ở thời kỳ lao tiên phát, thường sau lao tiên phát từ 3-6 tháng. hoặc lao phổi tái phát. Tràn dịch màng phổi có thể là biến chứng của lao hậu tiên phát và phát triển khi tổn thương lao cũ ổn định tái hoạt đông trở lại . Tràn dịch màng phổi trong lao màng phổi là hậu quả của phản ứng quá mẫn muộn phối hợp với nhiều ở lao ở màng phổi, vi khuẩn lao và phổi trực tiếp từ các săng sơ nhiễm, từ hạch bạch huyết hoặc theo đường máu và người ta đã chứng minh bằng sinh thiết màng phổi có tổn thương lao ở màng phổi trong hầu hết các trường hợp . Ngày nay nhiều tác giả thống nhất tràn dịch màng phổi trong lao là do phản ứng miễn dịch giữa tuberculoprotein của vi khuẩn lao sống với tế bào Lymphoxyt T mẫn cảm, do đó sản sinh ra các Limphokin làm tăng tính thấm mạch máu màng phổi và làm thay đổi hoạt hóa cua các tế bào đơn nhân, Lymphoxit và các nguyên bào sợi . Tràn dịch màng phổi do lao còn do tắc dẫn lưu bạch huyết trong lồng ngực khi các hạch trung thất bị lao, thậm chí có thể do vỡ ổ áp xe lao cạnh cột sống, lao cột sống vào màng phổi và gây tràn dịch mu màng phổi do lao . 2.1.3. Giải phẫu bệnh – Đại thể: Mới đầu màng phổi bị viêm, phù nề, xung huyết, xuất tiết dịch vàng chanh, về sau màng phổi dày lên, thô ráp, có thể thấy các cục lao nhuyễn hóa bã đậu. Ở giai đoạn muộn, dịch màng phổi giảm hoặc hết, lá thành, lá tạng màng phổi tiếp tục dày lên, dính vào nhau hoặc dính vào trung thất, vòm hoành gây nên dày dính xơ hóa màng phổi . – Vi thể: + Giai đoạn đầu: lớp tế bào biểu mô màng phổi bị phá hủy, chất sợi tơ huyết lắng đọng lên bề mặt viêm phổi thở máy màng phổi, tạo mang giả, làm mang phổi dày lên, thấy những tổn thương lao đặc hiệu (nang lao), dịch màng phổi nhiều fibrin, nhiều tế bào lympho . + Giai đoạn sau; xuất hiện tổn thương xơ, tổ chức xơ chiếm ưu thế ở màng phổi . 2.1.4. Lõm sàng, cận lõm sàng 2.1.4.1. Lõm sàng Nói chung tràn dịch màng phổi do lao có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng tuổi trẻ hay gặp hơn người cao tuổi. nhất là từ 20-40 tuổi. Tuy nhiên hiện nay một số công trình nghiên cứu cho thấy TDMP do lao ở lứa tuổi trên 40 cũng không hiếm gặp như trước đây . – Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với người bị lao phổi, già yếu, suy dinh dưỡng, phẫu thuật, các bệnh mạn tính (đái tháo đường, suy thận, suy tim), chửa đẻ là những yếu tố thuận lợi cho bệnh phát triển . – Triệu chứng toàn thân: Bệnh khởi phát cấp tính hoặc bán cấp tính với đau ngực và sốt từ 380-390C. Các bệnh nhân có dấu hiệu suy nhược trước đó nhiều tuần lễ, kém ăn mất ngủ ho khan nhất là khi thay đổi tư thế . – Khởi phát cấp tính (khoảng 2/3 trường hợp theo Light R.W 2007 ) trong thời gian 1-2 ngày bệnh nhân có thể sốt cao 38-39,50C kèm theo ho khan, đau nhiều ở vùng mạng sườn và khó thở. Những ngày sau người bệnh có cảm giác nặng ngực bên tổn thương và khó thở tăng lên. Sốt thường về buổi chiều. Sốt có thể xuất hiện đột ngột hoặc từ từ. Tùy theo từng trường hợp thân nhiệt có thể từ 38-390C hoặc hơn, mệt mỏi, gầy sút, biếng ăn, ra mồ hôi vào ban đêm . – Triệu chứng cơ năng: Thường là ho khan, tăng lên khi bệnh nhân thay đổi tư thế. Bệnh nhân có thể ho ra đờm hoặc máu nếu có kèm theo tổn thương ở nhu mô phổi . Đau hoặc có cảm giác tức và nặng ngực, đau thường khu trú ở lồng ngực tương ứng với vị trí màng phổi bị viêm; nếu tổn thương màng phổi ở vùng thấp hoặc ở vùng màng phổi hoành thì bệnh nhân có thể đau ở vùng thắt lưng, ở mạng sườn hoặc thành bụng, đôi khi đau lan lên vai. Đau tăng lên khi thay đổi tư thế, khi ho, khi hít sâu. ở giai đoạn đầu dịch màng phổi ít và đang viêm cấp bệnh nhân nằm về bên bệnh thường đau tăng, ngược lại ở giai đoạn sau dịch nhiều lên, hết giai đoạn viêm cấp thì nằm nghiêng về bên lành lại thấy đau tức ngực và khó thở tăng lên, đó là do dịch nhiều đã ép phổi và trung thất khi nằm nghiêng bên lành . Khó thở: Khó thở nhiều hay ít tùy thuộc vào lượng dịch và phổi bị chèn ép. Theo Seaton A và cộng sự, nếu dịch màng phổi được tích lũy nhanh chóng trong khoang màng phổi thì sẽ gây khó thở cấp, còn nếu lượng dịch màng phổi > 2 lít sẽ gây cho người bện khó thở nhiều. tuy nhiên, nếu dịch màng phổi tích lũy từ từ trong những trường hợp như vậy bệnh nhân có điều kiện thích nghi, nên cho dù lượng dịch màng phổi nhiều nhưng bệnh nhân vẫn chỉ có khó thở nhẹ . – Triệu chứng thực thể: + Giai đoạn sớm: Nếu lượng dịch ít thì khó phát hiện hội chứng 3 giảm, khi dịch nhiều khám sẽ thấy rõ hội chứng ba giảm. Tiếng cọ màng phổi có thể nghe thấy ở giai đoạn đầu của tràn dịch khi dịch rất ít hoặc ở giai đoạn dịch hấp thu. Tiếng cọ màng phổi thường thô ráp và sẽ mất đi khi trong khoang màng phổi có nhiều dịch. Tiếng cọ màng phổi cần phải phân biệt với tiếng cọ màng ngoài tim (tiếng cọ màng ngoài tim sẽ vẫn nghe thấy khi bảo bệnh nhân ngừng thở, tiếng cọ màng phổi sẽ không nghe thấy khi bệnh nhân ngừng thở) . + Giai đoạn muộn hơn: nhìn lồng ngực người bệnh có thể thấy lồng ngực một bên bị vồng lên, kém hoặc không di động theo nhịp thở. Trong tràn mủ màng phổi có thể thấy thành ngực của người bệnh bị nề, đỏ, ấn lõm. Khám thấy hội chứng 3 giảm bên phổi bị bệnh, diện đục của tim bị thay đổi nếu tràn dịch màng phổi nhiều đẩy tim khỏi vị trí bình thường, khám có thể thấy bờ dưới gan xuống thấp nếu tràn dịch màng phổi bên phải. Trường hợp TDMP khu trú, trên lâm sàng khó phát hiện được, thường phải dựa vào Xquang hoặc siêu âm . 2.1.4.2. Cận lõm sàng – Hình ảnh Xquang phổi: Đối với TDMP thể tự do: Mờ thuần nhất ở đáy phổi, mất góc sườn hoành, vòm hoành, bờ tim, giãn các khoảng gian sườn, đẩy tim, trung thất sang bên đối diện nếu là tràn dịch nhiều. nếu là tràn dịch mức độ vừa, dịch thanh tơ thì có thể thấy ranh giới trên là một đường cong lõm lên trên (đường cong Damoiseau); nếu tràn dịch rất nhiều có thể thấy mờ toàn bộ một bên phổi . Chụp cắt lớp vi tính phổi (CT-scan) là kỹ thuật rất có giá trị giúp cho chẩn đoán TDMP trong những trường hợp khó, đặc biệt có thể cho chúng ta biết chính xác vị trí của TDMP để có thể chọc thăm dò . – Siêu âm khoang màng phổi: Kỹ thuật này thường được sử dụng trong những trường hợp nghi ngờ có TDMP nhưng trên lâm sàng và Xquang không phát hiện được. Siêu âm màng phổi có thể phát hiện được TDMP khi trong khoang này chỉ có khoảng vài chục mililit dịch. Hình ảnh dịch ở đây là một lớp dịch mỏng nằm xen giữa lá thành và lá tạng của màng phổi . – Đặc điểm của dịch màng phổi: Màu vàng chanh là màu hay gặp nhất. Theo Chretien tỷ lệ gặp màu vàng chanh trong TDMP do lao từ 70-90% (1987). Dịch máu có gặp nhưng với tỷ lệ thấp, dịch mủ do lao hiếm gặp hơn . Tràn dịch màng phổi do lao là dịch tiết, lượng protein trong dịch màng phổi > 30g/l gặp trên 90% các bệnh nhân TDMP do lao, phản ứng Rivalta dương tính. Glucose dịch màng phổi thường thấp (<0,60g/l). Bình thường glucose trong dịch màng phổi tương đương với lượng glucose trong huyết thanh. Khi lượng glucose của dịch màng phổi thấp hơn trong máu thường nghĩ tới TDMP do lao hoặc do thấp. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi có lượng glucose thấp hiếm gặp hơn như trong hội chứng Churg-Strauss, bệnh sán (paragonimiasis) và viêm màng phổi do lupus. + Interferon gamme: interferon gamma là một lymphokine được tạo ra bởi lymphocyte T do đáp ứng với kích thích của kháng nguyên và thường tăng trong tràn dịch màng phổi do lao . + Adenosine deaminase (ADA) là một enzyme chiếm ưu thế của lymphocyte T. Enzyme này phân hủy chuyển adenosime thành inosine. Khi ADA của dịch màng phổi có mức giới hạn là > 50UI/L thì có độ nhậy cao trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao. khi ADA của dịch màng phổi >70UI/1 thì có độ nhậy Se = 98% và độ đặc hiệu Sp = 96% với nguyên nhân lao. LDH dịch màng phổi > 200UI/l, LDH dịch màng phổi/ LDH huyết thanh > 0,6 . Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi thường có nhiều tế bào, công thức bạch cầu dịch màng phổi thường có Lympho tăng cao từ 70% đến trên 90% . Soi tìm AFB dịch màng phổi thấy dương tính tỷ lệ thấp (10-20%), cấy vi khuẩn lao dịch màng phổi đạt tỷ lệ dương tính từ 25-60% (Bùi Xuân Tám 1999). Tế bào trung biểu mô rất ít khi tìm thấy (bình thường < 5%) . 2.1.5. Tiến triển và biến chứng Tràn dịch màng phổi do lao nếu được điều trị đúng phưng pháp (chọc tháo dịch và dùng thuốc chống lao) thì tình trạng toàn thân tốt lên nhanh: hết sốt, ăn được phục hồi cân nặng, dịch màng phổi thường hết sau 3-4 tuần, nhiều trường hợp hết sau 2 tuần, cũng có khi phải 6 tuần dịch mới hết. Một số ít nếu không điều trị đúng có thể dẫn đến tràn dịch mạn tính và các biến chứng của tràn dịch màng phổi do lao có thể gặp là dày dính màng phổi, xơ hóa màng phổi . 2.1.6. Chẩn đoỏn tràn dịch màng phổi do lao 2.1.6.1. Cỏc dấu hiệu lõm sàng Giúp chúng ta định hướng đến lao chứ không khẳng định được bệnh nhân có bị TDMP do lao hay không. Những biểu hiện lâm sàng chỉ mang tính chất gợi ý như: – Tuổi bệnh nhân thường trẻ, tuy nhiên ở những lứa tuổi khác nhau cũng có thể bị nhưng hiếm gặp hơn . – Có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính: thường sốt nhẹ về chiều, ra mô hôi trộm ban đêm, mệt mỏi gầy sút cân . 2.1.6.2. Cận lõm sàng – Xquang hoặc CT-scan phổi: ngoài hình ảnh tràn dịch màng phổi nếu có tổn thương nhu mô phổi kết hợp như thâm nhiễm ở vùng cao, không thuần nhất, có phá hủy, có hình ảnh xơ co kéo thì gợi ý nhiều đến tràn dịch màng phổi do lao. – Dịch màng phổi thường màu vàng chanh . – Sinh hóa, tế bào dịch màng phổi: Dịch tiết, có Glucose giảm <0,6g/l; Interferon-g là một test được sử dụng để chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao. Interferon g tăng, và mức tăng interferon-gamma trong dịch màng phổi có thể tới > 140pg/ml. ADA tăng cao, khi tăng >70UI/1 thì có độ nhậy Se = 98% và độ đặc hiệu Sp = 96% với nguyên nhân lao . – Có tỉ lệ tế bào Lympho dịch màng phổi > 75% . – Soi tìm AFB và nuôi cấy tìm BK trong dịch màng phổi dương tính có ý nghĩa chẩn đoán xác định nguyên nhân lao. Tuy nhiên soi tìm AFB trong dịch màng phổi tỷ lệ dương tính rất thấp, nên trong thực tế lâm sàng cũng ít sử dụng. Nên chú ý rằng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi nếu soi đờm tìm AFB mà dương tính thì nên nghĩ tới nguyên nhân tràn dịch màng phổi là do lao . – Sinh thiết màng phổi: Hiệu quả của sinh thiết màng phổi với TDMP do lao đạt từ 57-90% trung bình là 75%. Theo Boutin C và cộng sự đến thập kỷ 90 thì tỷ lệ của sinh thiết màng phổi bằng kim là 70% trong đó đối với nguyên nhân do lao có độ nhậy là 70-75%, độ đặc hiệu đạt 100%. Ở Việt Nam, Nguyễn Xuân Triều sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain cải tiến (1994) cho kết quả chẩn đoán đạt độ nhậy là 90%, độ đặc hiệu đạt 100%. Sinh thiết màng phổi thực hiện qua nội soi màng phổi sẽ đạt hiệu quả cao hơn sinh thiết màng phổi kín vì có thể quan sát rõ tổn thương, sinh thiết được nhiều mảnh bệnh phẩm ở nhiều vị trí khác nhau hơn . Tổn thương mô bệnh học trong lao màng phổi là nang lao điển hình: Ở giữa họai tử bã đậu, tiếp theo là lớp tế bào bán liên, sau đó đến tế bào khổng lồ Langhans và các tế bào Lympho, ngoài cùng là các tế bào xơ sợi . – Phản ứng Mantoux: Phản ứng Mantoux dương tính có thể giúp cho việc định hướng chẩn đoán lao đối với những trường hợp lao phổi có AFB âm tính, lao trẻ em, lao ngoài phổi có tiếp xúc với nguồn lây . – PCR (Polymerase Chain Reaction): phản ứng khuếch đại gen đối với BK . Là một xét nghiệm có giá trị cao trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao . Độ nhậy và độ đặc hiệu của PCR trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao thay đổi tùy từng tác giả . 2.1.7. Điều trị tràn dịch màng phổi do lao – Tuân thủ nguyên tắc chung của điều trị tràn dịch màng phổi: + Hút dịch sớm, làm nhanh hết dịch . + Dùng corticoide sớm đến khi hết dịch thì dừng . + Điều trị nguyên nhân . + Tập thở chống dày dính màng phổi khi hết dịch. – Dùng phác đồ điều trị lao theo đúng nguyên tắc điều trị lao . – Điều trị toàn thân và triệu chứng . 2.2. Tràn dịch màng phổi do di căn ung thư 2.2.1. Nguyờn nhõn và dịch tễ Có nhiều nguyên nhân ác tính di căn vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi, các nguyên nhân hay gặp nhất theo thứ tự là ung thư phế quản (35%), ung thư vú ở nữ 25%, bệnh u hạch ác tính 10%… ở nam tràn dịch màng phổi do di căn từ ung thư phế quản gặp nhiều hơn nữ, nhưng ở nữ di căn từ vú và bộ phận sinh dục nhiều hơn nam. Theo Light RW 2007, tổng số các nguyên nhân ung thư phế quản, ung thư vú, u hạch ác tính chiếm 75% các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi, và chủ yếu là dịch huyết thanh máu và dịch máu, ở Baltimor tràn dịch màng phổi ác tính chiếm 42%, ở cộng hòa Séc là 24% trong các bệnh nhân tràn dịch màng phổi. Ung thư phế quản, ung thư vú, u hạch ác tính chiếm tới 65% nguyên nhân ác tính gây tràn dịch màng phổi, trong đó tràn dịch huyết thanh máu và máu chiếm 60% trường hợp . 2.2.2. Cơ chế bệnh sinh của tràn dịch màng phổi ỏc tớnh – Tràn dich màng phổi do tế bào ung thư trực tiếp xâm lấn vào màng phổi gây tổn thương màng phổi, các nguyên nhân gây tràn dịch loại này hay gặp nhất là ung thư phế quản, tiếp đến là ung thư vú, ung thư dạ dày ung thư vú tế bào ác tính có thể xâm lấn trực tiếp qua thành ngực vào màng phổi; ung thư dạ dày, đầu tụy có thể di căn vào màng phổi do lan tràn qua vòm hoành. Tràn dịch màng phổi do theo cơ chế này thường bắt được tế bào ác tính trong dịch màng phổi, nếu sinh thiết màng phổi làm xét nghiệm mô bệnh học thì tỷ lệ dương tính thường rất cao, có thể đạt 77%, nếu sinh thiết qua nội soi lồng ngực có thể đạt dương tính 92,5% (Bùi Xuân Tám-1999) . – Tràn dịch màng phổi ác tính còn gặp trong trường hợp ung thư di căn vào các hạch bạch huyết ở trung thất, làm tắc nghẽn dẫn lưu bạch huyết dẫn đến tràn dịch màng phổi. Ung thư phế quản cũng hay di căn vào hạch trung thất gây tắc nghẽn đường bạch huyết, u hạch lympho ác tính cung là nguyên nhân thường gặp. Tràn dịch màng phổi do theo cơ chế này thường hiếm khi bắt được tế bào ác tính trong dịch màng phổi, nếu sinh thiết màng phổi làm xét nghiệm mô bệnh học thường là âm tính. Tắc nghẽn tĩnh mạch trong lồng ngực, do ung thư chèn ép, xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn cũng có thể gây nên tràn dịch màng phổi nhưng không tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi . 2.2.3. Lõm sàng, cận lõm sàng 2.2.3.1. Lõm sàng – Tràn dịch màng phổi ác tính thường xảy ra ở người già, tuổi thường từ trên 40, 50 tuổi; đa số là do di căn từ một ở ung thư nguyên phát trong lồng ngực hoặc ngoài lồng ngực, cũng có một số trường hợp có tràn dịch màng phổi ác tính nhưng không tìm thấy ổ ung thư nguyên phát ở đâu. Bởi vậy triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng phổi ác tính hầu hết là có triệu chứng chỉ điểm của cơ quan bị ung thư nguyên phát. – Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân thường ít khi sốt, cơ thể mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân nhanh, da niêm mạc xanh nhợt, thiếu máu. Có thể khám thấy hạch thượng đòn, hội chứng cận u bệnh tiến triển nặng dần mặc dù được điều trị . Dịch màng phổi thường tái lập nhanh, tồn tại lâu mặc dù được hút nhiều lần . – Triệu chứng cơ năng hô hấp: ngoài các triệu chứng của cơ quan bị ung thư nguyên phát, triệu chứng hô hấp thường gặp là đau ngực nổi trội, đau âm ỉ kéo dài, tăng dần theo thời gian kèm theo bệnh nhân có ho khan hoặc ho ra máu và khó thở; mức độ khó thở tùy thuộc vào mức độ tràn dịch; thường thì tràn dịch nhiều nên bệnh nhân cũng có khó thở nhiều. Cũng có khi tràn dịch ít nhưng bệnh nhân lại khó thở nhiều, có thể là do khối u chèn ép đường thở . – Triệu chứng thực thể: Các triệu chứng khám được có thể có như hội chứng trung thất, hội chứng xẹp phổi, ngón tay dùi trống. nếu tràn dịch màng phổi do di căn từ các cơ quan khác như vú, dạ dày, gan. Ta có thể khám thấy khối u vú, khối u vùng thượng vị hoặc khối u gan . 2.2.3.2. Cận lõm sàng – Xquang phổi: Hình ảnh tràn dịch màng phổi thường là nhiều, có khi mờ hết cả một bên phổi gọi là hội chứng tối mờ nửa lồng ngực. Khi phân tích hình ảnh tràn dịch màng phổi một số tác giả còn đưa ra hình ảnh đẩy đồng bộ và đẩy phân ly, đẩy đồng bộ nghĩa là khi tràn dich màng phổi trên phim Xquang thấy tất cả tim, trung thất, khí quản đều bị đẩy sàng bên đối diện, trường hợp này thường là tràn dịch màng phổi tự do, không có kèm theo khối u gây chèn đẩy khí quản, trung thất hoặc gây xẹp phổi. Đẩy phân ly có nghĩa là nghĩa là khi tràn dich màng phổi trên phim Xquang thấy hoặc là tim bị đẩy, trong khi trung thất, khí quản không bị đẩy sàng bên đối diện, trường hợp này thường là ngoài tràn dịch màng phổi còn có thể kèm theo khối u gây chèn đẩy khí quản, trung thất hoặc gây xẹp phổi, do đó chỉ có tim, hoặc trung thất, hoặc khí quản bị đẩy, còn các bộ phận khác không bị đẩy . – Có thể thấy các hình ảnh kèm theo tràn dịch màng phổi như khối u ở nhu mô phổi, hạch trung thất, hình ảnh xẹp phổi, hình ảnh thả bóng ở hai phổi. Chụp Xquang sau khi hút hết dịch, hoặc chụp CT-Scan lồng ngực giúp phát hiện khối u và hạch trung thất dễ dàng hơn . – Siêu âm màng phổi để phát hiện chính xác có dịch màng phổi, đồng thời siêu âm ổ bụng giúp phát hiện các khối u trong ổ bụng và các hạch di căn . – Đặc điểm dịch màng phổi: Thường là dịch huyết thanh máu hoặc dịch máu, hiếm gặp dịch màu vàng chanh hơn. + Đặc điểm sinh hóa dịch màng phổi: protein > 30g/l, glucose > 0,6g/lâm sàng, tỷ lệ Glucose dịch màng phổi/ huyết thanh > 0,8; LDH tăng cao > 200UI; a xit Hyaluronic tăng cao > 100mg/l trong tràn dịch do u trung biểu mô màng phổi ác tính. CEA tăng nghĩ đến nguyên nhân ung thư (không đặc hiệu). + Đặc điểm tế bào dịch màng phổi: công thức tế bào đa dạng không đặc hiệu, có thể giống căn nguyên vi khuẩn, có thể giống căn nguyên lao. Xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong dịch màng phổi đạt tỷ lệ dương tính cao nhất khoàng 50% (Bùi Xuân Tám-1999). 2.2.4. Tiến triển và biến chứng Bệnh tiến triển nặng dần không hồi phục, dịch tái lập nhanh, tồn tại lâu, bệnh nhân sẽ tiến tới suy mòn, suy kiệt và tử vong. Các biến chứng như nhiễm khuẩn hô hấp, chèn ép đường thở gây suy hô hấp, các biến chứng về tim mạch . 2.2.5. Chẩn đoỏn – Lâm sàng: tuổi cao, tràn dịch màng phổi mạn tính, cơ thể suy sụp, khám có thể có hạch thượng đòn, hội chứng cận u, hội chứng trung thất, xẹp phổi . – Cận lâm sàng: + Xquang phổi: Tràn dịch nhiều, có hình khối u hặc hình ảnh xẹp phổi kết hợp sẽ rất gợi ý căn nguyên ác tính . + Dịch màng phổi: Dịch huyết thanh máu hoặc máu, tái lập nhanh, tồn tại lâu, không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với điều trị . + Tế bào dịch màng phổi: Có tế bào ung thư trong dịch màng phổi . + Sinh thiết màng phổi bằng kim hoặc qua nội soi lồng ngực làm xét nghiệm mô bệnh dương tính với ung thư là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi ác tính. Theo một số tác giả, sinh thiết màng phổi bằng kim cải tiến Castelain đạt độ nhạy Se 82%, độ đặc hiệu Sp 100% đối với chẩn đoán tràn dịch màng phổi ung thư, chẩn đoán típ mô bệnh ung thư đạt 77% ( Bùi Xuân Tám, Nguyễn Xuân Triều-1995 ) . + Soi lồng ngực sinh thiết áp dụng khi các biện pháp xét nghiệm tế bào và sinh thiết màng phổi kín bằng kim không chẩn đoán được. hình ảnh nội soi thường gặp là các cục, u sùi, dày màng phổi, có nhiều mảng sùi, mảng trắng như sáp nến qua nội soi có thể sinh thiết trực tiếp vào vị trí tổn thương do vậy đạt hiệu quả chẩn đoán cao hơn. 2.2.6. Điều trị tràn dịch màng phổi ỏc tớnh Nói chung điều trị tràn dịch màng phổi ác tính hiệu quả đạt được hết dịch là rất hạn chế. Chủ yếu là điều trị triệu chứng, chẳng hạn như dịch nhiều chèn ép phổi, tim, trung thất gây khó thở cần phải chọc tháo dịch để giải quyết tình trạng khó thở. Ngoài điều trị hóa chất toàn thân hoặc tia xạ tùy thuộc vào ung thư nguyên phát, hiện nay để điều trị hết dịch màng phổi thường phải tiến hành kỹ thuật gây dính màng phổi. – Các chất gây dính màng phổi: + Bột talc vô khuẩn là chất gây dính có hiệu quả nhất so với các tác nhân gây dính khác. Công thức hóa học của bột Talc: Mg4Si4010 (OH)2- Hydrated magnesium silicate . người ta có thể sử dụng bột talc dưới dạng bột khô bơm vào khoang màng phổi thông qua nội soi màng phổi, phương pháp này đảm bảo bơm được bột talc đều khắp trên bề mặt màng phổi và hiệu quả gây dính rất tốt, có thể đạt 70%-100% các trường hợp và tỷ lệ tái phát khoảng 2%-8%. Dạng thử hai là dùng bột talc đưới dạng nhũ tương ( hỗn dịch ) và bơm vào khoang màng phổi qua sonde, phương pháp này đòi hỏi sau bơm phải lăn trở bệnh nhân để cho bột talc dạng nhũ láng đều bề mặt màng phổi, như vậy sẽ bất tiện cho bệnh nhân hơn. Tỷ lệ gây dính màng phổi thành công giữa hai dạng bột khô và nhũ tương không có sự khác biệt. Liều lượng bột talc gây dính thường dùng là 5-10g, với người Việt Nam thường dùng liều lượng 2-5g . Cơ chế gây dính bột talc: sau khi bơm bột talc vào khoang màng phổi, bột talc sẽ tiếp xúc với các tế bào trung biểu mô của màng phổi, có tác dụng hóa ứng động các bạch cầu đa nhân trung tính, các đại thực bào khoang màng phổi tiết ra Interleukin 8 (IL – 8); khuếch đại phản ứng viêm xuất tiết fibrin và gây dính hai màng phổi . + Tetracyclline là chất gây dính với hiệu quả cũng khá tốt tuy nhiên kém hơn bột talc, khi sử dụng thuốc có thể gây một vài tác dụng phụ nghiêm trọng. Ưu điểm của việc sử dụng tác nhân gây dính màng phổi bằng tetracyclline là dễ sử dụng, giá thành rẻ. tuy nhiên bệnh nhân sẽ rất đau khi bắt đầu bơm bột Tetracyclin vào khoang màng phổi, vì vậy người ta thường pha Tetracyclin vơi 20ml lidocain hoặc 20 ml Nacl 0,9% và bơm vào khoang màng phổi . Liều lượng sử dụng từ 0,5-1g hoặc 20mg/kg trọng lượng cơ thể; Tỷ lệ gây dính thành công đạt trung bình 65% . + Bleomycin cũng là một chất gây dính được chọn lựa có hiệu quả khiêm tốn hơn. Liều gây dính của bleomycin là 70 đơn vị; tỷ lệ gây dính thành công trung bình 61% . + Một số các tác nhân gây dính khác như: doxycycline, betadine, máu tự thân . + Kỹ thuật gây dính màng phổi bằng bóc vỏ phổi (bóc lớp màng phổi thành), chà xát làm sây sát màng phổi thành cũng có tác dụng gây dính màng phổi tốt . – Tác dụng không mong muốn của gây dính màng phổi . + Sốt thường gặp nhất (10-59%). Sốt xuất hiện trong phạm vi từ 4-12h sau khi bơm thuốc vào và kéo dài không quá 48-72h . + Đau ngực cũng thường hay gặp với tỷ lệ khoảng 7% trường hợp sử dụng gây dính bằng bột talc, đối với bleomycine là 28% còn đối với doxycycline là 40% . + Viêm mủ màng phổi là biến chứng khá nặng nề của kỹ thuật gây dính màng phổi. nguyên nhân thường do thao tác đưa bột talc vào khoang màng phổi không vô trùng, hoặc bẩn thân bột talc cũng không được vô khuẩn . + Một số tác giả có đề cập tới biến chứng suy hô hấp cấp sau bơm bột talc gây dính màng phổi ở bệnh nhân tràn dich màng phổi ác tính . 2.3. Tràn dịch màng phổi do u lympho ỏc tớnh 2.3.1. Dịch tễ học Bệnh u lympho bao gồm bệnh Hodgkin và bệnh u lympho không Hodgkin . Bệnh Hodgkin là nguyên nhân đứng hàng thứ 3 gây tràn dịch màng phổi ác tính sau ung thư phế quản và ung thư vú, chiếm tỷ lệ khoảng 7%-21%. Trong quá trình phát triển của bệnh, tỷ lệ tràn dịch màng phổi xảy ra ở 16% bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính bệnh nhân . Đối với bệnh u lympho không Hodgkin, gặp tỷ lệ tràn dịch màng phổi từ 6%-50%; loại tế bào lớn thường gây tràn dịch màng phổi nhiều hơn loại tế bào nhỏ. Tế bào ác tính trong dịch màng phổi thường dương tính ở hầu hết bệnh nhân. Trong quá trình phất triển của bệnh u lympho không Hodgkin có tới 40% bệnh nhân xuất hiện tràn dịch màng phổi và 20% là tràn dịch dưỡng chấp . Tỷ lệ tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân bệnh bạch cầu lympho khoảng 12%, bệnh bạch cầu dòng tủy khoảng 4% và bệnh đa u tủy khoảng 1%. Thời gian xuất hiện tràn dịch màng phổi trung bình là 12 tháng kể từ sau khi được chẩn đoán là đa u tủy . 2.3.2. Cơ chế bệnh sinh – Trong bệnh u lympho tràn dịch màng phổi thường do tổn thương ung thư ở hạch trung thất gây tắc nghẽn bạch huyết gây tràn dịch màng phổi, nếu ống ngực bị tắc thì có thể có tràn dưỡng chấp lồng ngực . – Cũng có thể do thâm nhiễm từ u lympho ở phổi xâm nhập vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi . 2.3.3. Triệu chứng lõm sàng Bệnh nhân được chẩn đoán là Bệnh Hodgkin hoặc bệnh u lympho không Hodgkin, nay xuất hiện tràn dịch màng phổi. Bệnh âm thầm lặng lẽ, thường khó phát hiện sớm trên lâm sàng. Các triệu chứng sốt, gầy sút cân, hạch ngoại vi sưng to ở nhiều vị trí thường xuất hiện muộn . Dịch màng phổi là dịch vàng chanh hoặc huyết thanh máu. Bệnh tiến triển xấu dần và tử vong . 2.3.4. Hỡnh ảnh Xquang Trên phim chụp lồng ngực chuẩn thẳng thấy trung thất bị biến đổi rộng do có nhiều hạch 2 bên trung thất, hạch tập trung có tính chất đối xứng 2 bên. Kèm theo là hình ảnh tràn dịch màng phổi; đôi khi thấy có những ổ đông đặc phổi do thâm nhiễm ung thư . Trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực sẽ nhìn rõ hơn vị trí hạch, số lượng hạch, kích thước các hạch u lympho và hình ảnh các bộ phận trong trung thất bị chèn đẩy . 2.3.5. Chẩn đoỏn vàđiều trị 2.3.5.1. Cỏc căn cứ để chẩn đoỏn bệnh hạch ỏc tớnh gồm – Lâm sàng có bệnh Hodgkin hoặc u lympho không Hodgkin: có hạch nhiều nơi trên cơ thể; có tràn dịch màng phổi . – Dịch màng phổi có màu vàng chanh hoặc huyết thanh máu – Xét nghiệm dịch màng phổi thấy bạch cầu lympho tăng cao, Glucose và pH dịch bình thường hoặc thấp. Có tế bào ác tính trong dịch màng phổi. Trong bệnh Hodgkin tỷ lệ tìm thấy tế bào Sternberg trong dịch màng phổi khoảng 25% trường hợp, trong khi u lympho không Hodgkin lại có tỷ lệ tìm thấy tế bào dạng lympho bất thường tới 75%. – Chọc hạch dương tính, sinh thiết màng phổi dương tính với bệnh hạch ác tính 2.3.5.2. Điều trị – Dùng hóa trị liệu chống ung thư – Xạ trị vùng trung thất, hoặc xạ trị kết hợp hóa trị liệu – Làm hết dịch màng phổi tốt nhất là gây dính màng phổi bằng bột talc hoặc bột tetracyclin, bleomycine 2.4. U trung biểu mụ màng phổi ỏc tớnh 2.4.1. Đại cương 2.4.1.1. Định nghĩa – U trung biểu mô màng phổi là các u nguyên phát, phát triển từ các tế bào trung biểu mô của màng phổi. có hai loại là u trung biểu mô màng phổi: loại lành tính (benign mesothelioma) chiếm khoảng 75% và u trung biểu mô màng phổi ác tính (malignant mesothelioma) chiếm khoảng 25% . – U nguyên phát ở phổi còn bao gồm các u xơ đơn độc của màng phổi . – U trung biểu mô màng phổi ác tính (UTBMMPAT) là ung thư màng phổi nguyên phát, là do các tế bào ác tính phát triển từ tế bào trung biểu mô màng phổi, các tế bào này lót bề mặt trong khoang màng phổi. Những người có tiền sử tiếp xúc với amiang sẽ có nguy cơ cao phát triển bệnh ung thư màng phổi nguyên phát, bệnh có tiên lượng xấu . 2.4.1.2. Dịch tễ bệnh Ở Mỹ tỷ lệ u TBMMPAT năm 2004 khoảng 2300 người, ở các nước Tây Âu trong năm 2000 ước tính có 500 người bị u TBMMPAT và ước tính đến năm 2018 có thể có tới 9000 người bị bệnh. Tỷ lệ nam/nữ là 6/1. Ở Việt Nam cũng đã có một số công trình nghiên cứu và phát hiện có u TBMMPAT. Nguyễn Xuân Triều, Bùi Xuân Tám, Nguyễn Vượng 1995 tiến hành sinh thiết 100 bệnh nhân tràn dịch màng phổi, đã phát hiện được 7 bệnh nhân bị u TBMMPAT. Từ đó tới nay ( 2012 ), tại khoa lao và bệnh phổi Bệnh viện 103 đã phát hiện thêm hàng chục bệnh nhân bị uTBMMPAT. 2.4.1.3.Giải phẫu màng phổi Màng phổi là cấu trúc màng, bao phủ toàn bộ bề mặt của phổi và lót bên trong của khoang lồng ngực. Nó được sắp xếp một lớp trung biểu mô mỏng, các nguyên bào sợi và mô sợi collagen cùng với các mao động tĩnh mạch ở giữa. Màng phổi có liên quan chặt chẽ về phôi học với các thanh mạc khác như màng tim, màng bụng, hệ bạch huyết, đặc biệt là những ống xuyên hoành (Ranvier) . 2.4.2. Căn nguyờn, bệnh sinh U trung biểu mô màng phổi ác tính (u TBMMPAT) xảy ra ở nhiều người mà tiền sử có tiếp xúc với Amiăng. Amiăng là một loại Silicat dạng sợi của nhiều loại hóa chất khác nhau mà chủ yếu là chrysotile và amphiboles. Những sợi amiăng có tỷ lệ chiều dài và đường kính sợi càng lớn thì càng hay gây ung thư nhất . Các nghiên cứu cho thấy Amiăng liên quan khá chặt chẽ tới sinh bệnh học của U TBMMPAT. Trong một nghiên cứu ở Australia, tiến hành trên 247 bệnh nhân có tiếp xúc tích lũy với amiang đã bị u TBMMPAT. Các nghề hàn chì, lắp đặt ống nước, xây dựng, thợ lắp nồi hơi, kỹ sư hóa học là có nguy cơ cao bị u TBMMPAT. Trong một thí nghiệm người ta bơm vào khoang màng phổi của động vật bất cứ loại amiang nào cũng thấy có thể dẫn tới bị u TBMMPAT từ 8%-66% và người ta kết luận amiăng là nguyên nhân gây bệnh u TBMMPAT. Tỷ lệ bị uTBMMPAT sau tiếp xúc với amiăng tăng tuyến tính với cường độ tiếp xúc và thời gian tiếp xúc . Cơ chế sợi amiăng gây nên u TBMMPAT còn chưa thật sáng tỏ, tuy nhiên người ta cho rằng nguồn gốc gây độc cho gen là hình thành phản ứng oxy hóa và các tác đông hóa học đã gây cản trở sự hình thành thoi phân bào và sự phân chia nhiễm sắc thể. Sự tiếp xúc với amiăng sẽ gây hại đối với DNA của tế bào, nếu các tế bào có DNA bị tổn thương sẽ không thực hiện được quá trình chết theo chương trình và hoặc làm ngừng chu trình tế bào, lúc này sự biến đổi ác tính có thể xảy ra . Một số sợi khoáng không phải amiăng cũng có thể gây ra u TBMMP. Ở một vùng của Thổ Nhĩ Kỳ, người ta thấy khoảng 1% người dân sống ở vùng đó đã chết mỗi năm vì bệnh u TBMMPAT, tuy nhiên người ta không tìm thấy sự có mặt của amiăng ở ngôi làng đó. Theo một số tác giả thì nguyên nhân gây u TBMMPAT chiếm tới 60-70% là do tiếp xúc với amiăng và 30-40% là không phải do amiăng. Các tác gải cho rằng một số các yếu tố khác như tia xạ, vôi hóa, xơ hóa sau lao, vi rút SV40 ( simian vius 40 ) có thể có liên quan tới bệnh sinh của uTBMMPAT . 2.4.3. giải phẫu bệnh 2.4.3.1. Đại thể Nhìn giống dày dính màng phổi. u trung biểu mô lành tính thường khu trú và có cuống ( u TBMMP lành tính typ xơ ). U TBMAT tổn thương dày dính nhiều ở màng phổi, có nhiều cục nhỏ hoặc nụ sùi màu vàng, mặt nhẵn, ít mạch máu, trong suốt, lan toả khắp bề mặt lá thành và lá tạng. U xâm lấn, bóp xẹp phổi đôi khi lan tới màng phổi vòm hoành, trung thất và màng phổi bên đối diện, có thể gây xẹp phổi. 10% soi màng phổi không thấy tổn thương đặc hiệu, mà chỉ thấy hình ảnh viêm thông thường . 2.4.3.2. Vi thể U TBMMPAT được chia ra 4 típ: – Típ biểu mô đơn dạng hình ống nhú, gặp nhiều nhất, chiếm từ 60-70% . – Típ hỗn hợp hoặc song dạng, hai pha, gặp khoảng 20% . – Típ sacom xơ, hình thoi, hay típ trung mô, chiếm khoảng 15% . – Típ biểu mô tiên lượng tốt hơn típ sacom xơ . + U TBM lành tính: có 2 typ biểu mô và típ xơ với tính chất thoái hoá trong và được coi như u xơ có nguồn gốc màng phổi, typ xơ gặp nhiều hơn typ biểu mô . 2.4.4. Lõm sàng và cận lõm sàng 2.4.4.1. Triệu chứng lõm sàng Đa số các bệnh nhân có thời gian tiếp xúc với amiăng từ trên 30 năm, do vậy tuổi phát hiện bệnh thường từ 50-60 tuổi. Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ. Bệnh khởi đầu thường lặng lẽ, các triệu chứng toàn thân, cơ năng thực thể nghèo nàn. Bệnh nhân ít khi có sốt, mới đầu đau ngực mơ hồ, về sau đau rõ ràng hơn và lúc này thường đã có tràn dịch màng phổi. Đa số các bệnh nhân đi nằm viện là do tràn dịch màng phổi, chủ yếu là tràn dịch màng phổi mạn tính, dịch huyết thanh máu hoặc dịch máu. ở giai đoạn muộn, bệnh nhân rất đau ngực. Lồng ngực bị co kéo dần. Nếu là ác tính thì cơ thể suy sụp dần và thời gian sống trung bình 8-14 tháng (75% chết trong vòng 1 năm). 2.4.4.2. Cận lõm sàng – Xquang: Hình ảnh Xquang phổi sau khi hút hết dịch cho thấy hình ảnh của u trung biểu mô màng phổi ác tính là hình ảnh viên cổ áo hoặc hình ảnh bao co kéo-Tobias Escudero (hội chứng Tobias-Escudero). Bên cạnh các hình ảnh đặc hiệu trên, còn có hình ảnh vôi hóa ở màng phổi, hoặc màng phổi dày không đều, và có cục giống như hình ảnh núm vú, hoặc các viền quanh giá cổ áo. U trung biểu mô thể bao xơ màng phổi thương sẽ có hội chứng Tobias-Escudero (màng phổi xơ dày giống như một cái bao cứng co lại ở đáy phổi) . Có thể thấy hình ảnh hạch rốn phổi to. Chụp cắt lớp vi tính giúp đánh giá tổn thương màng phổi trung thất và theo dõi tiến triển của bệnh, góp phần đánh giá giai đoạn bệnh . – Xét nghiệm dịch màng phổi: Dịch tiết, màu vàng chanh hoặc huyết thanh máu, protein> 30g/l; glucose > 0,6g/l. acid hyaluronic tăng cao, nếu > 100mg/l rất có giá trị định hướng chẩn đoán U TBMMPAT. Xét nghiệm tế bào: gặp nhiều tế bào trung biểu mô, Xét nghiệm có tế bào ung thư dương tính khoảng 20-30% . 2.4.5. Chẩn đoỏn 2.4.5.1. Chẩn đoỏn xỏc định bệnh – Dựa vào lâm sàng: tiền sử có tiếp xúc với amiăng, có tràn dịch màng phổi huyết thanh máu hoặc máu mạn tính, đau ngực, ngón tay dùi trống hoặc hội chứng Pier Marie, tiền sử tiếp xúc . – Xquang phổi: có hình viền cổ áo hoặc có hội chứng Tobias-Escudero. CT giúp nhìn rõ tổn thương hơn . – Nội soi phế quản, hoặc nội soi màng phổi giúp định hướng chẩn đoán . – Xét nghiệm dịch màng phổi: có tế bào ung thư . – Xét nghiệm mô bệnh học: dương tính với ung thư . 2.4.5.2. Chẩn đoỏn giai đoạn bệnh Chẩn đoán giai đoạn bệnh giúp công tác điều trị và tiên lượng bệnh chính xác hơn. Theo Butchart EG; Ashcroft T; Barnley WC, et al (1981), có phân loại các giai đoạn như sau: – Giai đoạn I: tổn thương chỉ khu trú ở màng phổi thành . – Giai đoạn II: tổn thương xâm lấn vào thành ngực hoặc trung thất hoặc hạch lym phô trong lồng ngực . – Giai đoạn III: tổn thương xâm nhập vào cơ hoành, qua cơ hoành xuống màng bụng; màng phổi bên đối diện, hạch lympho ngoài lồng ngực . – Giai đoạn IV: tó di căn xa . Theo Rush và cộng sự, thời gian sông trung bình của bệnh nhân u TBMMPAT theo các giai đoạn như sau: giai đoạn I: 29,9 tháng; giai đoạn II: 18 tháng; giai đoạn III: 10,4 tháng; giai đoạn IV: 8 tháng . Hệ thống phân giai đoạn dựa vào TNM của AJCC (American joint committee on cancer) và UICC (international union against cancer) như sau: T (Primary tumor): – To: không có bằng chứng của u nguyên phát . – T1: tổn thương u khu trú ở màng phổi thành hoặc màng phổi tạng cùng bên . – T2: tổn thương u xâm lấn nhu mô phổi cùng bên, vòm hoành hoặc màng ngoài tim . – T3: u xâm lấn vào bất kỳ các cơ quan nào sau đây: cơ thành ngực cùng bên, xương sườn, các cơ quan, tổ chức trong trung thất . – T4: u xâm lấn trực tiếp vào màng phổi hoặc phổi bên đối diện, màng bụng, các cơ quan trong ổ bụng, tử cung . N (regional lymph nodes): – No: không có di căn vào hạch lympho khu vực . – N1: tổn thương u di căn vào hạch lympho rốn phổi cùng bên hoặc phế quản ngoại vi cùng bên . – N2: tổn thương u di căn vào hạch lympho dưới carina hoặc trung thất cùng bên . – N3: : tổn thương u di căn vào hạch lympho trung thất cùng bên đối diện. rốn phổi bên đối diện, cơ bậc thang bên đối diện, hạch thượng đòn . M (Distant metastasis): – Mo: không có bằng chứng di căn xa . – M1: có di căn xa . Bảng phân giai đoạn theo TNM: + Giai đoạn I: T1 N0M0 T2 N0M0 + Giai đoạn II: T1N1M0 T2 N1M0 + Giai đoạn III: T1N2M0 T2 N2M0 T3 N0,1,2M0 + Giai đoạn IV: T bất kỳ N3M0 T4 N bất kỳ M0 T bất kỳ N bất kỳ M1 2.4.5.3. Chẩn đoỏn phõn biệt + Với Sacôm xơ tế bào khổng lồ: khi u màng phổi khu trú. Việc chẩn đoán xác định dựa vào mô bệnh . + Với ung thư biểu mô tuyến di căn vào màng phổi: dựa vào xét nghiệm mô bệnh: với tip biểu mô: chất nhầy biểu mô l (+) với PAS diastaza. Còn chất nhầy axit của UTBM (a.Hyaluronic) bắt màu xanh của Hylusonidaza . + U mỡ: u TBM cục bộ cần chẩn đoán phân biệt với u mỡ ở dưới màng phổi, phát triển ở tổ chức liên kết sâu tới màng phổi lá thành. Nếu u to có thể gặm mòn xương sườn . + Dầy dính màng phổi toàn bộ và xơ hoá lồng ngực . 2.4.6. Điều trị – Phẫu thuật: cắt toàn bộ một bên phổi và màng phổi tới cơ hoành, màng ngoài tim. thời gian sống thêm được 10 tháng . – Liệu pháp tia xạ: áp dụng điều trị triệu chứng đau . – Hoá trị liệu . – Liệu pháp miễn dịch . – Mổ nội soi màng phổi hút hết dịch kết hợp gây dính màng phổi bằng bột Talc, bột tetracycline, bleomycine… |
