Hồ sơ bệnh án kết luận k là gì năm 2024

Ngày 26.10, Bộ Y tế đã họp với Sở Y tế TP.HCM, một số sở Y tế phía Nam và một số bệnh viện (BV) để trao đổi, thông tin tình hình thi hành Luật Khám bệnh, chữa bệnh và đề xuất sửa đổi, bổ sung luật này sau 7 năm thực hiện (từ ngày 1.1.2011 đến nay). Trong đó có thảo luận bổ sung Điều 11 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định về quyền được cung cấp thông tin về hồ sơ bệnh án (HSBA).

Trước đây, HSBA được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước. Một HSBA nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; HSBA tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm. Đối với bệnh nhân chỉ được phép cung cấp bản tóm tắt về hồ sơ bệnh án nếu có văn bản yêu cầu. Tuy nhiên, điều này đã dẫn đến nhiều tranh chấp xảy ra giữa bệnh nhân và bệnh viện khi bệnh nhân xin hồ sơ bệnh án, điển hình là trường hợp xảy ra ngày 8.4.2017, khi thân nhân một bệnh nhân bị suy tủy nhiễm trùng rồi tử vong, đã yêu cầu BV Truyền máu - huyết học TP.HCM photocopy toàn bộ HSBA. BV từ chối nên thân nhân la hét nằng nặc đòi cho bằng được khiến Công an P.Nguyễn Cư Trinh (Q.1) vào cuộc giải quyết, niêm phong HSBA đưa về phường tạm giữ.

Theo nhiều ý kiến đóng góp của đại biểu, việc cung cấp toàn bộ hồ sơ bệnh án cho bệnh nhân là phù hợp với thực tiễn vì bệnh án là tài sản của người bệnh, ghi lại tình trạng bệnh tật của người bệnh và nó không thuộc sở hữu của bệnh viện. Do đó, để tránh những tranh chấp tương tự phát sinh trong tương lai, việc cung cấp hồ sơ bệnh án được xem là cần thiết.

Tuy nhiên, điều đó cũng sẽ gây ảnh hưởng không nhỏ đến các bác sĩ và bệnh viện đang điều trị. Theo quan điểm của nhiều bác sĩ cho rằng có thể giải thích cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân về bệnh án hoặc quá lắm cho họ tham khảo chứ không trả lại. Lý do là nếu lỡ xảy ra khiếu nại thì bệnh viện còn có hồ sơ đối chiếu, cung cấp cho cơ quan chức năng hoặc chí ít có thể sử dụng cho việc nghiên cứu, rút kinh nghiệm điều trị. Theo đó, HSBA là thông tin điều trị của bác sĩ, chỉ đội ngũ y bác sĩ trao đổi với nhau hoặc cung cấp cho cơ quan chức năng như sở y tế, pháp y… chứ không thể trả lại cho bệnh nhân.

Vậy theo ý kiến của bạn, nên hay không nên trả lại hồ sơ bệnh án cho bệnh nhân? Đây vẫn là câu chuyện đang chờ lời giải đáp.

Có rất nhiều tình huống khó xử vẫn thường xảy ra trong cuộc sống, chẳng hạn như khi bạn đến thăm một người bạn hoặc người thân bị ung thư. Đọc bệnh án, bạn bắt gặp những ký hiệu lạ lẫm, chẳng hạn như T2 N1 Mx, ung thư giai đoạn II, hỏi người bệnh hoặc người thân họ trong hoàn cảnh đó không phải là một lựa chọn tốt.

Thế nhưng, bạn vẫn muốn biết những ký hiệu nghĩa là gì, tình trạng ung thư của bệnh nhân cụ thể ra sao, phương pháp điều trị và tiên lượng như thế nào?

Mục đích của các ký hiệu T, N và M và thang phân loại giai đoạn ung thư là để đánh giá mức độ ung thư, xác định tiên lượng và cách điều trị cho bệnh nhân, bác sĩ Ali Mahdavi tại Bệnh viện Mary ở Milwaukee, Wisconsin cho biết.

Nói cách khác, nó cung cấp cho bác sĩ thông tin dự đoán về quá trình bệnh tiến triển theo thời gian, những triệu chứng, tỷ lệ sống sót và một số biến chứng tiềm ẩn. Thang đánh giá cũng quyết định các lựa chọn điều trị.

Ví dụ, nếu ung thư giai đoạn sớm và tế bào chỉ nằm trong một khu vực cụ thể, nó có thể dễ dàng được loại bỏ bằng phẫu thuật hoặc điều trị bằng xạ trị. trong khi đó, ung thư giai đoạn muộn đã lan sang các khu vực khác của cơ thể thường chỉ được chỉ định hóa trị.

Dưới đây là những kiến thức bạn nên trang bị về các giai đoạn khác nhau của ung thư:

Y nghĩa của các giai đoạn trong bệnh ung thư

1. Hệ thống đánh giá giai đoạn ung thư phổ biến nhất: TNM

Hệ thống phân loại ung thư được sử dụng rộng rãi và phổ biến nhất hiện nay được gọi là TNM. Trong đó, T viết tắt cho Tumor – khối u nguyên phát. N là Node – Hạch bạch huyết và M là Metastase – Di căn. Mỗi chữ cái được gán với một số để giúp đánh giá các giai đoạn tổng thể của bệnh ung thư.

T - Khối u

Phân loại khối u trong thang TNM cung cấp các thông tin như kích thước u, nó đã phát triển đến mức nào trong cơ quan mà nó khởi phát, và liệu nó có lan sang các mô khác hay không. Các ký hiệu bao gồm:

Tx có nghĩa là chưa thể đánh giá được u nguyên phát

T0 có nghĩa là chưa có dấu hiệu u nguyên phát.

Tis có nghĩa là ung thư chỉ phát triển ở lớp mô ngoài cùng hay còn gọi là ung thư nội biểu mô (điều này thường tương đương với giai đoạn 0).

T1-T4 mô tả kích thước của khối u và mức độ mà nó đã lan đến các mô lân cận. Con số sau T càng cao, khối u càng lớn.

N - Hạch bạch huyết

Phân loại N mô tả liệu ung thư có lan đến các hạch bạch huyết hay không, trong đó:

Nx có nghĩa là chưa thể đánh giá các hạch bạch huyết lân cận.

N0 có nghĩa là các hạch bạch huyết gần khối u không chứa ung thư, hay chưa bị xâm lấn.

N1-N3 mô tả kích thước, vị trí hoặc số lượng các hạch bạch huyết lân cận bị ảnh hưởng bởi ung thư.

M - Di căn

Đánh giá di căn cho biết ung thư đã lan sang các phần khác của cơ thể hay chưa.

Mx có nghĩa là chưa thể đánh giá được di căn.

M0 có nghĩa là ung thư không lan rộng.

M1 có nghĩa là ung thư đã lan đến các cơ quan hoặc mô xa.

TNM là hệ thống đánh giá ung thư phổ biến nhất mà bạn có thể đọc được trong bệnh án

2. Giai đoạn ung thư từ 0 đến IV

Khi T, N và M được xác định, bác sĩ sẽ tiếp tục phân loại ung thư theo giai đoạn từ 0 đến 4. Tùy từng loại ung thư khác nhau mà mức độ của bệnh được xếp vào thang đo này sẽ khác nhau. Đôi khi, các giai đoạn còn được gọi là A, B, C, D thay cho chữ số La Mã. Nhưng nhìn chung, đây là ý nghĩa của mỗi gian đoạn ung thư trong thang phân loại 5 cấp này:

Giai đoạn 0

Các bác sĩ và chuyên gia ung thư vẫn còn đang tranh luận, liệu có hay không giai đoạn 0, là giai đoạn đầu tiên và sớm nhất của ung thư, có thể gọi là giai đoạn tiền ung thư. (Và không phải tất cả các bệnh ung thư đều có giai đoạn 0.)

"Nếu chúng ta nghĩ về tiền ung thư dưới dạng một phổ, ở một đầu, nơi các tế bào hơi bất thường mới hình thành cho đến đầu kia, các tế bào tiền ung thư đã trở nên rất bất thường, giai đoạn 0 là giai đoạn tiền ung thư nghiêm trọng nhất, nó nằm ở cuối phổ đó", bác sĩ Hou đến từ Trung tâm Y tế Đại học Columbia Irving cho biết.

Đối với hầu hết các bệnh ung thư, giai đoạn 0 được gọi là ung thư biểu mô tại chỗ (CIS). "Giai đoạn 0 thường có nghĩa là những tế bào ung thư chưa thấm qua lớp lót hoặc lớp tường ban đầu", David N. Oubre, một bác sĩ ung thư và là người sáng lập Trung tâm Ung thư Pontchartrain cho biết.

"Ví dụ, nếu đó là ung thư vú, bạn có thể nhận được một chẩn đoán gọi là DCIS: ung thư biểu mô ống tại chỗ. Trong tình huống này, ung thư chưa lây lan từ ống dẫn sữa vào mô vú".

Nhưng giai đoạn tại chỗ vẫn nguy hiểm. "Theo thời gian, cuối cùng ung thư tại chỗ sẽ trở thành xâm lấn. Vì vậy, không thể nói giai đoạn 0 không phải là ung thư. Nó chỉ chưa phát triển xong mà thôi", bác sĩ Oubre giải thích.

Giai đoạn I và II

Trong các giai đoạn này, ung thư nói chung chỉ xuất hiện ở một khu vực của cơ thể. Giai đoạn I, kích thước khối u ung thư thường nhỏ hơn, còn giai đoạn II thì chúng lớn hơn.

Giai đoạn III

Giai đoạn này thường có nghĩa là ung thư đã lan đến các hạch bạch huyết.

Giai đoạn IV

Giai đoạn này thường chỉ ra ung thư đã lan rộng khắp cơ thể hoặc đã di căn.

Mô tả 4 giai đoạn của ung thư đại tràng

3. Những câu hỏi phổ biến về các giai đoạn của ung thư

TNM có trùng với giai đoạn ung thư không?

Điều quan trọng cần lưu ý, đó là các phân loại TNM không phải bao giờ cũng trùng với phân loại giai đoạn ung thư kể trên.

"Bạn có thể bị ung thư đại tràng T3, N0, M0, và đó sẽ là giai đoạn II. Nhưng một T3, N0, M0 của ung thư loại khác có thể được xếp vào giai đoạn I", bác sĩ Oubre nói.

Có những yếu tố khác ảnh hưởng đến giai đoạn ung thư. Ví dụ, mức độ ung thư của bạn có thể được tính bằng mức độ bất thường của các tế bào ung thư. Tế bào ung thư giai đoạn đầu trông giống như tế bào mô bình thường và phát triển chậm. Trong khi đó, tế bào ung thư giai đoạn muộn phát triển nhanh chóng.

Loại tế bào cũng giúp xác định giai đoạn ung thư, vì việc điều trị của bệnh nhân sẽ phụ thuộc vào loại tế bào ung thư nào mà họ có.

Giai đoạn ung thư có tỷ lệ với thời gian mắc bệnh không?

Thật thú vị, giai đoạn ung thư không nhất thiết thay đổi theo thời gian, ngay cả khi nó đã di căn. Ung thư giữ nguyên giai đoạn, tại thời điểm nó được chẩn đoán.

Ví dụ, nếu một người được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú giai đoạn II, được điều trị đến thuyên giảm, nhưng sau đó ung thư trở lại và lan đến xương, nó sẽ không được gọi là ung thư vú giai đoạn IV. Các bác sĩ sẽ vẫn gọi đó là ung thư vú giai đoạn II, và thêm vào "với bệnh tái phát trong xương".

Ung thư giai đoạn III của một người có giống như ung thư giai đoạn III ở người khác không?

Tất cả các loại ung thư ở các giai đoạn khác nhau đều có các lựa chọn tiên lượng và điều trị khác nhau. Vì vậy, một người mắc ung thư giai đoạn III không nhất thiết phải có cùng một điều trị hoặc tiên lượng với một người mắc ung thư khác ở cùng giai đoạn.

Bởi vậy, bạn không thể so sánh tình trạng hoặc tiên lượng ung thư giữa các bệnh nhân khác nhau. Một người bạn của bạn có thể đã tử vong khi ung thư bước vào giai đoạn III, nhưng những người khác không nhất thiết có nguy cơ tương tự.

Đó là lý do tại sao dù đã biết các thang phân loại ung thư kể trên, nếu muốn tìm hiểu kỹ hơn về tình hình của người bệnh thì bạn phải thảo luận với bác sĩ. Nó sẽ đảm bảo rằng bạn hiểu hết ý nghĩa về những chẩn đoán và tiên lượng được đưa ra.

K và ung thư khác gì nhau?

K là viết tắt hoặc nói tắt về căn bệnh khó điều trị nhất hiện nay là ung thư. Trong tiếng anh bệnh được viết là “Cancer” – dịch sang tiếng Việt là ung thư. Phiên âm của từ này là /ˈkansər/, âm K đứng đầu trong cách phát âm thay vì âm C. Do đó hầu hết mọi người sẽ gọi ung thư là K thay cho cách gọi thông thường.

Xét nghiệm K là gì?

K-TRACK TM là xét nghiệm không xâm lấn, được thực hiện CÁ THỂ HÓA, phân tích phổ đột biến đặc trưng của tế bào ung thư nhằm phát hiện DNA khối u tồn dư tối thiểu trong máu bệnh nhân.

Hồ sơ bệnh nhân là gì?

Hồ sơ bệnh án là tài liệu ghi chép tình hình bệnh tật và các chế độ điều trị của người bệnh trong quá trình khám chữa bệnh tại cơ sở y tế. Hồ sơ bệnh án có ý nghĩa quan trọng trong quản lý người bệnh, nghiên cứu khoa học, chứng từ tài chính và pháp y.

Bệnh án là gì?

Các thuật ngữ bệnh án, hồ sơ sức khỏe và biểu đồ y tế được sử dụng thay thế cho nhau để mô tả tài liệu có hệ thống về lịch sử y tế của một bệnh nhân và chăm sóc y tế theo thời gian trong phạm vi quyền hạn của một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể.