Phẫu thuật bắc cầu ĐM cảnh chung P-T; đặt Stentgraft quai ĐMC và ĐMC xuống [bít nguyên ủy của ĐM cảnh chung T]
2
Nam 73t*
Đau ngực
Phình hình túi của quai ĐMC
Phẫu thuật bắc cầu ĐM chủ lên vào ĐM cảnh hai bên; đặt stentgraft quai ĐMC và ĐMC xuống [bít nguyên ủy của ĐM dưới đòn T]
3
Nam 72t
Đau ngực
Lóc ĐMC xuống type B [Stanford] vỡ vào khoang màng phổi trái
Phẫu thuật bắc cầu ĐM cảnh chung P-T; Can thiệp đặt Stentgraft quai ĐMC và ĐMC xuống [bít nguyên ủy của ĐM cảnh chung T]
Bảng 2: Phân bố bệnh nhân có bệnh lý mạch máu ngoại biên [n=8]
TT
Giới
Chỉ định
Thương tổn
Can thiệp hybrid
4
Nam 69t
Thiếu máu g/đ III chân T/ Đã mổ bắc cầu đùi khoeo T bằng mạch nhân tạo
Hẹp miệng nối đầu trên và đầu dưới của cầu nối đùi khoeo
Phẫu thuật làm lại miệng nối đầu gần; nong miệng nối đầu xa
5
Nam 64t
Thiếu máu g/đ IV 2 chân
Hẹp tắc ĐM chậu chung, chậu ngoài P, Hẹp ĐM chậu ngoài T, tắc ĐM đùi nông T
Nong ĐM chậu ngoài T, phẫu thuật bắc cầu đùi-đùi T-P [mạch nhân tạo]
6
Nam 65t
Thiếu máu cấp tính chân P/ Đã mổ bắc cầu đùi khoeo P
Huyết khối gây tắc mạch nhân tạo ; Hẹp miệng nối đầu xa
Phẫu thuật mở mạch nhân tạo lấy huyết khối; nong miệng nối đầu xa
7
Nam 67t
Đau bụng/ BN đã mổ bụng 4 lần do viêm phúc mạc RT và dính ruột
Phồng ĐM chủ bụng dưới thận - chậu gốc bên P [ĐM chậu gốc P phồng 3cm]
Đặt stentgraft cho ĐM chủ chậu P [Unilateral] ; Phẫu thuật bắc cầu đùi-đùi P-T [mạch nhân tạo]
8
Nam 73t
Thiếu máu g/đ III chân T, g/đ II chân P
Hẹp tắc ĐM chậu ngoài, tắc ngã ba đùi chung 2 bên
Nong và stent Đm chậu ngoài bên T, nong ĐM đùi nông phía dưới thương tổn; Phẫu thuật bóc nội mạc tạo hình ngã ba ĐM đùi T
9
Nam 64t
Thiếu máu g/đ II chân P/ Đã bắc cầu đùi khoeo 2 bên
Huyết khối gây tắc mạch nhân tạo đùi khoeo bên P, hẹp ĐM chày sau, tắc ĐM chày trước và ĐM mác
Phẫu thuật mở mạch nhân tạo lấy huyết khối ; can thiệp nong mạch ngoại vi bằng bóng
10
Nam 74t
Thiếu máu g/đ IV chân T, g/đ II chân P
Hẹp ĐM chậu gốc P, tắc ĐM chậu chung và chậu ngoài T, tắc ĐM đùi nông P, hẹp ĐM đùi nông T
Nong và stent ĐM chậu gốc P, Phẫu thuật bóc nội mạc ĐM đùi chung trái và bắc cầu đùi đùi P-T [mạch nhân tạo]. Nong ĐM đùi nông T
11
Nam 76t**
Thiếu máu giai đoạn III hai chân
Tắc ĐM chậu gốc P, hẹp ĐM chậu gốc T, tắc Đm đùi nông hai bên
Can thiệp nong và đặt stent ĐM chậu gốc T, phẫu thuật bắc cầu đùi đùi trái – phải
Bảng 3 : Kết quả của hybrid [N=11 BN]
Tổn thương
Cải thiện triệu chứng
Tử vong
Thất bại/biến chứng
Tỷ lệ thành công %
Quai ĐMC [n=3]
2/3
1/3
1/3*
67
ĐM chủ chậu[n=1]
1/1
0/1
0/1
100
Cầu nối đùi khoeo [n=3]
3/3
0/3
0/3
100
ĐM chậu đùi[n=4]
4/4
0/4
1/4**
75
* Bệnh nhân can thiệp số 2 trong nhóm can thiệp vào quai ĐMC sau hybrid có biến chứng nhồi máu cơ tim phải đặt stent mạch vành, điều trị sau đó suy tim, viêm phổi nặng, nhiễm trùng huyết và tử vong trong bệnh cảnh suy đa tạng, không có biến chứng trong quá trình làm hybrid, kiểm tra sau hybrid không có tai biến về kỹ thuật như chảy máu, di lệch stentgraft, rò. ** Bệnh nhân can thiệp số 11 sau hybrid 8 ngày xuất hiện đau lại 2 chân, siêu âm và chụp kiểm tra có tắc ĐM chậu gốc phải trên vị trí đặt stent, đã được xử lý bằng bắc cầu nách đùi trái với kết quả tốt.
4.BÀN LUẬN 4.1.Lịch sử phát triển can thiệp nội mạch và Hybrid phẫu thuật - can thiệp Năm 1964, Charles Theodore Dotter và cộng sự là người đầu tiên tiến hành nong động mạch đùi nông bằng bóng trên một bệnh nhân nữ 82 tuổi thiếu máu giai đoạn IV chân do tắc ĐM đùi nông với kết quả rất tốt, ông cũng là người đưa ra những khái niệm đầu tiên về dụng cụ can thiệp như bóng nong ĐM [Balloon catheter], guidewire, giá đỡ trong lòng mạch [stent]. Ông được coi là cha đẻ của ngành can thiệp[4]. Năm 1973, Porter JM báo cáo trường hợp lâm sàng đầu tiên phối hợp giữa phẫu thuật [bắc cầu đùi khoeo] và can thiệp [nong ĐM bằng bóng] với kết quả lâm sàng không kém gì phẫu thuật[5]. Những nghiên cứu về sau cho những tổn thương mạch máu nhiều tầng đều cho thấy việc phối hợp giữa phẫu thuật và can thiệp mang lại lợi ích to lớn về hậu phẫu cho bệnh nhân so với phẫu thuật đơn thuần[1][2]. Năm 1977 Andreas Gruntzig đã sáng chế ống thông có bóng đủ chắc để lần đầu tiên trên thế giới thực hiện nong mạch vành, và 7 năm sau giá đỡ lòng mạch [stent] cho mạch vành ra đời. Carlos Parodi [Buenos Aires] năm 1990 lần đầu tiên đặt mạch nhân tạo ĐMC bụng thành công [8]. Từ đó đến nay can thiệp nội mạch máu cũng như phối hợp phẫu thuật và can thiệp mạch đã phát triển hết sức mạnh mẽ trong cả lĩnh vực mạch máu ngoại vi, mạch máu lớn, mạch tạng và tim [mạch vành]. Tuy nhiên để có thể triển khai được kỹ thuật này đòi hỏi nhiều yếu tố: trang thiết bị [máy chụp mạch đủ tốt], vật tư tiêu hao [dây dẫn, bóng nong, stent, thuốc cản quang…], phòng mổ hay phòng chụp mạch đủ lớn, và đặc biệt là phải có bác sĩ được đào tạo bài bản. Những người có thể thực hiện can thiệp nội mạch là phẫu thuật viên mạch máu, bác sĩ nội tim mạch can thiệp và bác sĩ điện quang. Tuy nhiên theo xu hướng chung trên thế giới, với các thương tổn khó đòi hỏi can thiệp phức tạp, phối hợp phẫu thuật và can thiệp thì tỷ lệ phẫu thuật viên mạch máu tham gia can thiệp càng ngày càng chiếm vai trò chủ đạo[1][3]. Tại Việt Nam, Bệnh viện Việt Đức từ những năm 1980 cũng đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật chụp mạch và thực hiện một số can thiệp mạch thô sơ, nhỏ lẻ, không hệ thống [nút mạch phế quản, thủ thuật Brook điều trị thông ĐM-TM cảnh xoang hang]. Mãi tới năm 2008, bệnh viện mới trang bị được máy chụp mạch tại khoa điện quang, và năm 2009 máy C-arm tại phòng mổ [không dành cho mạch máu]. Tới năm 2011, với sự hỗ trợ về kinh nghiệm cũng như trang thiết bị của chuyên gia Pháp [AIPCV-ADVASE], chúng tôi đã thực hiện nhiều can thiệp nội mạch cho bệnh lý mạch máu. Đặc biệt từ cuối năm 2012, với việc đưa vào sử dụng đơn vị can thiệp – phẫu thuật tim mạch, chúng tôi đã có thể tiến hành các trường hợp hybrid phẫu thuật – can thiệp tại nhiều vị trí, cho các thương tổn phức tạp hơn. Theo Nguyễn Duy Thắng[9], việc áp dụng hybrid ban đầu trên bệnh nhân tại đây có kết quả tốt, không có tử vong và các biến chứng có thể kiểm soát được. 4.2.Đặc điểm bệnh nhân và chỉ định can thiệp hybrid Bệnh nhân đều là nam giới, 75% bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào. Rõ ràng hút thuốc là một yếu tố nguy cơ cao trong bệnh lý mạch máu nói chung và gắn liền với giới nam. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 70,6 tương ứng với tuổi mắc bệnh mạch máu tại châu Âu [62-73 tuổi] [3]. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu về bệnh mạch chi dưới của Đoàn Quốc Hưng năm 2006[7] có lẽ do chất lượng cuộc sống, tuổi thọ trung bình của bệnh nhân tại Việt Nam được cải thiện và bệnh nhân có điều kiện hơn để tiến hành phẫu thuật-can thiệp so với giai đoạn trước đây. Chỉ định hybrid cho các bệnh nhân đều là các tổn thương nặng và phức tạp, khó hoặc không thể xử lý bằng can thiệp hoặc phẫu thuật đơn thuần. Với tổn thương của quai ĐMC [bảng 1] rõ ràng phẫu thuật thay quai ĐMC đơn thuần là một trong những sang chấn hết sức nặng nề cho bệnh nhân với nguy cơ tử vong cao. Với bệnh nhân tổn thương ĐM chủ - chậu đặc biệt nếu bệnh nhân có tiền sử mổ cũ, việc phẫu thuật vào bụng là một sang chấn nặng và tốn kém thời gian. Với tổn thương mổ cũ của mạch chi dưới, việc phối hợp phẫu thuật và can thiệp cho phép tiến hành đồng thời cả chẩn đoán thương tổn cũng như xử lý thương tổn trên nhiều vị trí mà không cần can thiệp nhiều vào các vị trí mổ cũ hoặc trên nhiều vị trí. Có thể chỉ định hybrid cho nhiều loại tổn thương mạch máu khác nhau, áp dụng cho bệnh nhân có kế hoạch hoặc cấp cứu. Tổn thương mạch có thể là thương tổn hẹp, phồng mạch, lóc cũng như tắc mạch do huyết khối. Vị trí mạch bị tổn thương có thể áp dụng hết sức đa dạng cho ĐM chủ, ĐM chậu, ĐM chi dưới và cả cầu nối mạch nhân tạo [bảng 1,2]. Ảnh: Hybrid trên quai ĐMC và tổn thương nhiều tầng của mạch máu:
Bắc cầu ĐM cảnh-cảnh P-T [BN 1] và đặt stentgraft quai ĐMC
Lóc tách type B vỡ vào khoang màng phổi T
[Type a quote from the document or the summary of an interesting point. You can position the text box anywhere in the document. Use the Drawing Tools tab to change the formatting of the pull quote text box.]