Chính sách thông tuyến tỉnh về khám chữa bệnh BHYT được quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật BHYT ngày 14/11/2008 [và quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014] chính thức có hiệu lực từ ngày 01/01/2021. Điều này mở ra cơ hội cho người dân có thể lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh cho mình phù hợp với tình trạng bệnh và nhu cầu của bản thân từ tuyến cơ sở đến tuyến tỉnh. Khi chính sách này được thực thi, có rất nhiều thắc mắc của người dân xung quanh vấn đề thông tuyến tỉnh, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đã mời Thạc sỹ. BS. Ngô Gia Tùng – Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp tiếp nhận và giải đáp những thắc mắc cho người dân.
Trả lời: Theo Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT quy định: Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này: a] Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; b] Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trên phạm vi cả nước.
Và theo Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT và tại Khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Như vậy, từ thời điểm ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng [như đúng tuyến].
Trả lời: Đối với người bệnh có BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ, sẽ có 2 trường hợp:
Thứ nhất: Trường hợp thẻ BHYT đăng ký khám bệnh ban đầu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ thì đương nhiên khi khám bệnh và điều trị nội trú tại Bệnh viện sẽ được hưởng đúng phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định.
Thứ hai: Trường hợp thẻ BHYT đăng ký khám bệnh ban đầu ở bất kỳ cơ sở y tế nào trên địa bàn tỉnh Phú Thọ [không phải là Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ] thì theo quy định của chính sách thông tuyến, kể từ ngày 01/01/2021 người dân khi điều trị nội trú tại Bệnh viện sẽ được hưởng như đúng tuyến mà không cần phải có giấy chuyển tuyến, còn khi đi khám bệnh ngoại trú thì vẫn phải xin giấy chuyển tuyến thì mới được hưởng như quy định trước đây.
Trả lời: Quy định thông tuyến tỉnh nội trú về khám chữa bệnh BHYT quy định cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước. Vì vậy, đối với người bệnh có thẻ BHYT cư trú ở bất kỳ tỉnh thành nào khi điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đều được quyền lợi như đúng tuyến mà không cần phải có giấy chuyển tuyến.
Câu hỏi 4: Quy định thông tuyến có áp dụng cho riêng mã thẻ BHYT nào không? Tham gia BHYT theo hộ gia đình [mã thẻ GD] thì có được áp dụng thông tuyến không?
Trả lời: Quy định về thông tuyến tỉnh điều chỉnh cho mọi đối tượng tham gia BHYT, do đó tất cả các loại mã thẻ đều được đảm bảo quyền lợi theo đúng chính sách hiện hành.
Trả lời: Khi đi khám bệnh mà người bệnh được bác sỹ chỉ định cần nhập viện điều trị thì được BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú bao gồm cả các chi phí khám bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT.
Trả lời: Trong trường hợp người bệnh nhập viện trái tuyến trước ngày 01/01/2021 và ra viện sau ngày 01/01/2021 thì những chi phí phát sinh trước thời điểm ngày 01/01/2021 sẽ được tính theo trái tuyến còn những chi phí phát sinh từ ngày 01/01/2021 đến lúc ra viện được tính là đúng tuyến.
Trả lời: Theo quy định của khoản 6 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, người tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh [KCB] không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng như đi KCB đúng tuyến từ ngày 01/01/2021.
Hiện nay, mức hưởng BHYT khi KCB đúng tuyến được quy định tại Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi 2014 như sau:
– 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
– 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
– 80% chi phí KCB: Đối tượng khác.
Theo đó, từ ngày 01/01/2021, nếu người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thuộc trường hợp trái tuyến thì:
– Đối tượng hưởng 100% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú;
– Đối tượng hưởng 95% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú;
– Đối tượng hưởng 80% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú.
Vì vậy, không phải ai cũng cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú khi đi KCB trái tuyến tỉnh, chỉ những người được hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến mới được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị nội trú trái tuyến tỉnh. Các đối tượng khác hưởng theo mức đúng tuyến của mình.
Tuy nhiên người dân cần Lưu ý: Theo Công văn 4055/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội ban hành ngày 23/12/2020, người bệnh điều trị nội trú trái tuyến tỉnh sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB để xem xét hưởng 100% chi phí KCB với người tham gia BHYT 05 năm liên tục.
Đồng thời phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Xem chi tiết tại đây:
Mọi vướng mắc người dân vui lòng liên hệ với Tổng đài CSKH [24/7] 0210.627.8888 hoặc trên các kênh fanpage/zalo/website của Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ để được giải đáp và hỗ trợ.
Điều 11 Thông tư 40/2015, Bộ Y tế lại quy định cụ thể các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh gồm:
- Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện được khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh;
- Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện tuyến huyện;
- Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn;
- Trường hợp sau khi được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn;
- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh khác được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến.
Trong những trường hợp này, tùy vào từng đối tượng sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức nêu tại khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế sau đây:
| STT | Mức hưởng | Đối tượng |
| 1 | 100% | - Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân… - Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; - Trẻ em dưới 06 tuổi; - Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; - Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn; - Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; - Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; - Người có chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; - Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở [hiện nay là 8,94 triệu đồng] trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến. |
| 2 | 95% | - Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; - Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; - Người thuộc hộ gia đình cận nghèo. |
| 3 | 80% | Các đối tượng khác |
Có thể bạn quan tâm: Khám chữa bệnh đúng tuyến cũng không được hưởng BHYT khi nào?
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh