Nguyên nhân bị rối loạn mỡ máu

Nguyên nhân nguyên phát là đột biến gen đơn hoặc đa gen dẫn đến việc sản xuất quá mức hoặc làm giảm thanh thải triglycerides and LDL, hoặc trong việc sản xuất thiếu hoặc thanh thải quá mức HDL [xem bảng Rối loạn lipid máu di truyền [nguyên phát] Rối loạn lipid máu do gen [nguyên phát]

Các nguyên nhân thứ phát góp phần vào nhiều trường hợp rối loạn lipid máu ở người lớn.

Nguyên nhân thứ phát quan trọng nhất của rối loạn lipid máu ở các nước phát triển là

• Một lối sống tĩnh tại với chế độ ăn quá nhiều tổng lượng calo, chất béo bão hòa, cholesterol và chất béo chuyển hóa

Chất béo chuyển hóa là các axit béo không no nhiều liên kết đôi hoặc không bão hòa một liên kết đôi mà các nguyên tử hydro đã được thêm vào; chúng được sử dụng trong một số thực phẩm chế biến và gây xơ vữa động mạch như chất béo no.

Các nguyên nhân thứ phát phổ biến của rối loạn lipid máu bao gồm

• Lạm dụng rượu

• Thuốc, như thiazid, chẹn beta, retinoid, các thuốc kháng retrovirus hoạt tính cao, cyclosporine, tacrolimus, estrogen và progestins và glucocorticoids

Đái tháo đường là một nguyên nhân thứ phát quan trọng vì bệnh nhân có xu hướng xơ vữa động mạch kết hợp với TGs cao; các phân đoạn LDL nhỏ và dày đặc; và HDL thấp [bệnh đái tháo đường rối loạn lipid máu, tăng triglycerid tăng apo B]. Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đặc biệt có nguy cơ. Sự kết hợp này có thể là kết quả của béo phì, đái tháo đường kiểm soát kém, hoặc cả hai, có thể làm tăng các axit béo tự do trong tuần hoàn [FFAs], dẫn đến tăng sản xuất lipoprotein tỉ trọng rất thấp ở gan [VLDL]. VLDL giàu TG sau đó chuyển TG và cholesterol đến LDL và HDL, thúc đẩy sự hình thành LDL nhỏ, dày đặc và thanh thải HDL giàu TG. Tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh đái tháo đường thường tăng cấp do tăng lượng calo ăn vào và ít hoạt động thể lực, đây là đặc trưng cho lối sống của một số bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Phụ nữ đái tháo đường có nguy cơ đặc biệt với bệnh tim là kết quả của dạng rối loạn lipid máu.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Mức LDL cao có thể gây ra vòng giác mạc và xanthomas ở gân Achilles, khuỷu tay, và gối và trên các khớp nối cổ bàn chân. Các phát hiện lâm sàng khác xảy ra ở bệnh nhân có LDL cao [ví dụ như tăng cholesterol máu gia đình] bao gồm xanthelasma [mảng vàng giàu lipid trên mi mắt]. Xanthelasma cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân xơ gan mật nguyên phát và nồng độ lipid bình thường.

Bệnh nhân tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử có thể có giác mạc hình cung, xanthoma gân và xanthelasma cộng với xanthoma phẳng hoặc củ. Xanthomas phẳng là các mảng vữa vàng nhạt hoặc phẳng. Các xanthomas củ thường không đau, các nốt sụn thường nằm trên bề mặt khớp.

Bệnh nhân bị tăng độ nặng của TG có thể bị u vàng phát ban trên thân, lưng, khuỷu tay, mông, đầu gối, bàn tay và bàn chân.

Bệnh nhân có rối loạn betalipoprotein máu hiếm gặp có thể có xanthomas phẳng và củ.

Tăng triglycerid máu nặng [> 2000 mg/dL [> 22,6 mmol/L]] có thể cho các động mạch và tĩnh mạch võng mạc xuất hiện màu trắng kem [lipemia võng mạc]. Nồng độ lipid cực cao cũng tạo ra huyết tương đục như sữa. Các triệu chứng có thể bao gồm rối loạn cảm giác, khó thở, và lơ mơ.

Cholesterol toàn phần, triglycerides và HDL cholesterol được đo trực tiếp. Giá trị TC và TG phản ánh cholesterol và TG trong tất cả các lipoprotein đang lưu hành, bao gồm chylomicrons, VLDL, lipoprotein tỉ trọng trung bình [IDL], LDL và HDL. Giá trị TC có thể thay đổi 10% và TGs lên đến 25% hằng ngày cả khi không có rối loạn. TC và HDL cholesterol có thể đo được ở trạng thái không đói, nhưng hầu hết bệnh nhân nên đo lượng lipid sau khi nhịn ăn [thường là 12 giờ] để có độ chính xác và chắc chắn cao nhất.

Xét nghiệm nên được hoãn lại cho đến khi giải quyết được các bệnh cấp tính vì nồng độ TG và lipoprotein [a] tăng lên và mức cholesterol giảm khi có tình trạng viêm. Hàm lượng lipid có thể thay đổi trong khoảng 30 ngày sau khi có nhồi máu cơ tim cấp [MI]; tuy nhiên, kết quả thu được trong vòng 24 giờ sau khi MI thường đủ đáng tin cậy để hướng dẫn điều trị giảm lipid máu ban đầu.

Giá trị cholesterol LDL thường được tính toán là lượng cholesterol không chứa trong HDL và VLDL. VLDL được TG ước tính ÷ 5 vì nồng độ cholesterol trong các hạt VLDL thường là một phần năm tổng số lipid. Vì vậy,

Tính toán này chỉ có giá trị khi TGs 50% [liệu pháp cường độ cao]. Đối với những bệnh nhân ASCVD có nguy cơ rất cao [ví dụ: những người có bệnh nhồi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim cấp tính [MI] Nhồi máu cơ tim cấp là hoại tử cơ tim do tắc nghẽn động mạch vành. Triệu chứng bao gồm khó chịu ngực có hoặc không khó thở, buồn nôn, và mồ hôi. Chẩn đoán bằng điện tâm đồ và sự hiện diện hoặc... đọc thêm

Chất gắn axit mật ngăn chặn sự hấp thu axít mật ở ruột, thúc đẩy tăng thụ thể LDL ở gan để thu nhận cholesterol tuần hoàn để tổng hợp mật. Chúng được chứng minh là làm giảm tử vong do tim mạch. Chất gắn axit mật thường được sử dụng với statin hoặc với axit nicotinic HDL thấp

Thuốc ức chế hấp thụ cholesterol, như ezetimibe, ức chế sự hấp thu cholesterol và phytosterol tại ruột. Ezetimibe thường làm giảm cholesterol LDL từ 15 đến 20% và làm tăng nhẹ HDL và giảm Triglycerides nhẹ. Ezetimibe có thể được sử dụng như liệu pháp đơn trị ở những bệnh nhân không dung nạp statins hoặc bổ sung statin cho bệnh nhân với liều tối đa với mức độ tăng LDL cholesterol dai dẳng. Tác dụng phụ ít gặp.

Bổ sung chế độ ăn uống mức cholesterol LDL thấp hơn bao gồm các chất bổ sung chất xơ và các bơ thực vật có sẵn thương mại và các sản phẩm khác có sterol thực vật [sitosterol campesterol] hoặc stanol. Chất bổ sung chất xơ làm giảm mức cholesterol theo nhiều cách, bao gồm giảm hấp thu và tăng bài tiết. Chất bổ sung chất xơ từ yến mạch có thể làm giảm cholesterol toàn phần lên đến 18%. Sterol và stanol thực vật làm giảm sự hấp thụ cholesterol bằng cách di chuyển cholesterol từ các micelles đường ruột và có thể làm giảm cholesterol LDL lên đến 10% mà không ảnh hưởng đến HDL hoặc TGs.

Thuốc cho tăng cholesterol máu tính chất gia đình đồng hợp tử bao gồm mipomersen và lomitapide. Mipomersen là một apo B đối mã oligonucleotide làm giảm sự tổng hợp apo B trong tế bào gan và làm giảm các mức LDL, apo B và Lp [a]. Thuốc được tiêm dưới da và có thể gây ra phản ứng tại vị trí tiêm, triệu chứng giống cúm, tăng gan nhiễm mỡ và tăng men gan. Lomitapide là một chất ức chế protein chuyển triglycerid ở microsom thể gây cản trở việc bài tiết lipoprotein giàu TG ở gan và ruột. Liều khởi đầu thấp và tăng dần mỗi 2 tuần. Bệnh nhân phải tuân theo chế độ ăn với ít hơn 20% lượng calo từ chất béo. Lomitapide có thể gây ra các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa [như tiêu chảy, gan nhiễm mỡ, tăng men gan].

Cách tiếp cận được dành riêng cho những bệnh nhân bị tăng lipid máu nặng [LDL cholesterol > 300 mg/dL [> 7,74 mmol/L]] và không có bệnh mạch máu. Việc làm giảm LDL có thể được thực hiện ở bệnh nhân LDL cholesterol > 200 mg/dL [> 5,16 mmol/L] và bệnh nhân bị bệnh mạch máu là liệu pháp chống lại liệu pháp thông thường, như xảy ra với tăng cholesterol máu tính chât gia đình. Các lựa chọn bao gồm lọc LDL huyết tương [trong đó LDL được loại bỏ bằng trao đổi huyết tương ngoài cơ thể] và, hiếm khi, bypass hồi tràng [để ngăn chặn sự hấp thụ lại axit mật] và ghép gan [cấy ghép các thụ thể LDL. Lọc LDL huyết tương là thủ thuật được lựa chọn trong hầu hết các trường hợp khi điều trị liều tối đa dung nạp không làm giảm LDL đầy đủ. Lọc huyết tương cũng là phương pháp điều trị thông thường ở những bệnh nhân có tình trạng tăng cholesterol máu tính chât gia đình, đáp ứng hạn chế điều trị bằng thuốc hoặc không đáp ứng.

Các yếu tố nguy cơ ở trẻ em ngoài tiền sử gia đình và đái tháo đường bao gồm hút thuốc lá, tăng huyết áp, HDL cholesterol thấp [ 110 mg/dL [> 2,8 mmol/L].

Liệu pháp dùng thuốc được khuyến cáo cho trẻ em > 8 tuổi và với một trong những điều sau đây:

• Đáp ứng kém với chế độ ăn, LDL cholesterol ≥ 190 mg/dL [4,9 mmol/L] và không có tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm

• LDL cholesterol ≥ 160 mg/dL [= 4,13 mmol/L] và tiền sử gia đình có tiền sử bệnh tim mạch sớm hoặc ≥ 2 yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch sớm

Thuốc dùng cho trẻ em bao gồm nhiều statin. Trẻ bị tăng cholesterol máu tính chất gia đình có thể cần đến thuốc thứ hai để giảm LDL cholesterol ít nhất 50%.

Mặc dù không rõ ràng TGs tăng cao có góp phần độc lập vào bệnh tim mạch hay không, chúng có liên quan đến nhiều bất thường chuyển hóa góp phần vào bệnh mạch vành [ví dụ như đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa]. Các đồng thuận đang làm rõ rằng giảm tình trạng TGs tăng là có lợi. Không có mục tiêu xác định, nhưng nồng độ 11 mmol/L]] cần phải bắt đầu điều trị bằng thuốc tại thời điểm chẩn đoán để nhanh chóng giảm nguy cơ viêm tụy cấp.

Fibrates giảm TG khoảng 50%. Chúng kích thích lipoprotein lipase [LPL] nội mô, dẫn đến tăng oxy hóa axit béo trong gan và cơ và giảm sự tổng hợp VLDL ở gan. Thuốc cũng làm tăng HDL lên tới 20%. Fibrat có thể gây ra các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, bao gồm chứng khó tiêu, đau bụng, và tăng men gan. Thuốc này hiếm gặp gây sỏi mật. Fibrat có thể làm tăng độc tính tới cơ khi dùng với statins và làm tăng tác dụng của warfarin.

Statins có thể được sử dụng ở bệnh nhân với TG 5,65 mmol/L].

Các Chất ức chế Apo CIII [một chất ức chế antisense của apo CIII], volanesorsen, hiện đã có ở một số nước. Nó làm giảm mức triglyceride ở những bệnh nhân có mức triglyceride tăng cao, bao gồm cả những người bị thiếu lipoprotein lipase. Nó được tiêm dưới dạng hàng tuần.

Không có hướng dẫn cụ thể về điều trị HDL cholesterol thấp ở trẻ nhỏ.

Điều trị bao gồm thay đổi lối sống như tăng tập thể dục và giảm cân. Rượu gây tăng HDL cholesterol nhưng không được khuyến cáo như một liệu pháp vì nhiều tác dụng phụ khác của nó. Thuốc có thể thành công trong tăng nồng độ khi thay đổi lối sống đơn độc không đủ, nhưng không chắc chắn rằng tăng nồng độ HDL làm giảm tử vong.

Axit nicotinic [niacin] là thuốc có hiệu quả nhất để tăng HDL. Cơ chế hoạt động của nó không rõ ràng, nhưng có thể do cả tăng sản xuất HDL và ức chế sự thanh thải HDL; nó cũng có thể huy động cholesterol từ đại thực bào. Niacin cũng làm giảm TG và, với liều từ 1500 đến 2000 mg/ngày, làm giảm LDL cholesterol. Niacin gây ra đỏ mặt, ngứa và buồn nôn; thuốc sử dụng trướ như liều thấp aspirin có thể ngăn ngừa những tác dụng phụ này. Các chế phẩm phóng thích kéo dài thường ít gây cơn bừng mặt.. Tuy nhiên, hầu hết các chế phẩm không kê đơn phóng thích chậm không được khuyến cáo; ngoại lệ là polygel niacin phóng thích có kiểm soát. Niacin có thể gây tăng men gan và đôi khi suy gan, kháng insulin, tăng acid uric máu và gout. Nó cũng có thể làm tăng nồng độ homocysteine Tăng homocysteine máu Tăng homocystein máu có thể dẫn đến huyết khối động mạch và tĩnh mạch. [Xem thêm Tổng quan các rối loạn huyết khối.] Tăng homocystein máu có thể dẫn đến huyết khối động mạch và huyết khối tắc... đọc thêm . Kết hợp niacin liều cao với statin có thể làm tăng nguy cơ bệnh cơ. Ở bệnh nhân có nồng độ LDL cholesterol trung bình và HDL cholesterol dưới mức trung bình, niacin kết hợp với điều trị statin có thể có hiệu quả trong việc ngăn ngừa các rối loạn tim mạch. Ở những bệnh nhân điều trị bằng statins để làm giảm l LDL cholesterol đột quỵ thiếu máu não Đột quỵ thiếu máu cục bộ Đột quỵ thiếu máu não cục bộ là các triệu chứng thần kinh đột ngột do thiếu máu não cục bộ gắn liền với nhồi máu não vĩnh viễn [ví dụ, các kết quả dương tính trên MRI xung khuếch tán]. Các nguyên... đọc thêm

Fibrates tăng HDL. Fibrates có thể làm giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân TG> 200 mg/dL [>= 2,26 mmol/L] và HDL cholesterol 20% ở liều cao hơn. Cách tiếp cận thông thường ở bệnh nhân tăng Lp [a] là giảm LDL cholesterol tích cực. Lọc LDL huyết tương đã được sử dụng để giảm Lp [a] ở những bệnh nhân có mức Lp [a] cao và bệnh mạch máu tiến triển. Một chất ức chế antisense của apo [a] đang được phát triển.

Điều trị rối loạn lipid máu ở đái tháo đường luôn bao gồm thay đổi lối sống và statins để làm giảm LDL cholesterol. Để giảm nguy cơ viêm tụy, fibrates có thể được sử dụng để làm giảm TGs khi nồng độ> 500 mg/dL [> 5,65 mmol/L]. Metformin làm giảm TGs, có thể là một lý do để lựa chọn thuốc hơn so với các loại thuốc uống hạ đường máu khác khi điều trị đái tháo đường. Một số thiazolidinediones [TZDs] làm tăng cả HDL cholesterol và LDL cholesterol. Một số TZD cũng làm giảm TG. Những thuốc hạ đường máu này không nên lựa chọn với thuốc hạ lipid để điều trị bệnh nhân đái tháo đường có rối loạn lipid máu nhưng có thể là thuốc bổ sung. Bệnh nhân có nồng độ TG rất cao và kiểm soát đường máu kém có thể đáp ứng tốt hơn với insulin so với thuốc uống hạ đường huyết.

Nồng độ lipid cần được theo dõi định kỳ sau khi bắt đầu điều trị. Không có dữ liệu xác định khoảng thời gian theo dõi cụ thể, nhưng định lượng nồng độ lipid từ 2 đến 3 tháng sau khi bắt đầu hoặc thay đổi phương pháp điều trị và một hoặc hai lần mỗi năm sau khi mức lipid ổn định là thực hành chung.

Mặc dù tỷ lệ thấp mắc bệnh gan và chứng ngộ độc cơ nghiêm trọng với statin [0,5 đến 2% của tất cả người dùng], các khuyến cáo hiện tại là nên định lượng cơ bản về nồng độ men gan và men cơ ở thời điểm bắt đầu điều trị. Theo dõi thường xuyên men gan là không cần thiết, và định lượng creatine kinase [CK] thường xuyên không giúp ích để dự đoán sự khởi phát của tiêu cơ vân. Nồng độ men cơ không cần phải được kiểm tra thường xuyên trừ khi bệnh nhân bị đau cơ hoặc các triệu chứng cơ khác. Nếu nghi ngờ statin gây tổn thương cơ, ngừng sử dụng statin và định lượng CK. Khi các triệu chứng cơ giảm, liều thấp hơn hoặc thuốc statin khác có thể điều trị thử. Nếu các triệu chứng không giảm trong vòng 1 đến 2 tuần sau khi ngừng statin, cần tìm ra nguyên nhân khác cho các triệu chứng cơ [ví dụ đau đa cơ khớp dạng thấp Đau đa cơ dạng thấp Đau đa cơ dạng thấp là một hội chứng gắn liền với viêm động mạch tế bào khổng lồ [viêm động thái dương]. Thường gặp ở người lớn 55 tuổi > 55. Thường gây đau và cứng nhiều ở các cơ gốc chi, không... đọc thêm ].

• 1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Hướng dẫn về Quản lý Cholesterol trong máu Một báo cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về Hướng dẫn Thực hành lâm sàng. Circulation 139: e1082-e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625

• 3. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al: Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. New Engl J Med 379:2097–2107, 2018. Epub 7 tháng 11 năm 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1801174.