Nhận biết và xử lý giá trị bất thường

Xử trí ban đầu các triệu chứng bất thường ở trẻ sơ sinh tại trạm y tế xã

TÓM TẮT

Mục tiêu và yêu cầu chính cho tuyến xã là phát hiện sớm các bất thường và có thể xử lý cấp cứu ban đầu, sau đó tiên lượng và chuyển tuyến các trường hợp quá khả năng.

PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ HẠ THÂN NHIỆT SƠ SINH

Xác định dấu hiệu hạ thân nhiệt sơ sinh

Hạ thân nhiệt sơ sinh là một dấu hiệu nặng có thể gây tử vong, thường gặp trong nhiễm khuẩn nặng. Thân nhiệt sơ sinh đo ở nách bình thường là 3605C - 3705C.

Khi thân nhiệt dưới 3605C đo ở nách là hạ thân nhiệt.

Hạ thân nhiệt nhẹ: thân nhiệt cặp nách từ 350C - 3604C .

Hạ thân nhiệt trung bình nặng: thân nhiệt cặp nách dưới 350C.

Xử trí tại tuyến xã

Nhận biết trẻ có nguy cơ hạ thân nhiệt: nhẹ cân, đẻ non, nhiễm khuẩn nặng, trẻ sinh ra vào mùa lạnh.

Phát hiện kịp thời dấu hiệu hạ thân nhiệt: sờ bàn tay, bàn chân lạnh.

Đo thân nhiệt ít nhất 1 lần trong ngày đầu sau đẻ. Những trẻ có nguy cơ cần kiểm tra thân nhiệt thường xuyên hơn, tối thiểu 3 lần/ngày.

Phát hiện các dấu hiệu nặng do hạ thân nhiệt gây nên như: nhịp tim chậm, tím tái, phù cứng bì,…Nếu có những triệu chứng này cần ủ ấm tích cực cho trẻ và chuyển sớm trẻ lên tuyến trên..

Xử trí:

Hướng dẫn bà mẹ giữ ấm cho trẻ bằng phương pháp Căng-gu-ru hoặc quấn thêm tã, mặc thêm quần áo, đội mũ và đắp chăn ấm cho trẻ hoặc hướng dẫn các phương pháp ủ ấm khác nếu có như đèn sưởi, lồng ấp. Không nên ủ ấm bằng chai nước nóng, hòn đá nóng, nằm than vì dễ gây bỏng và hít khí CO [carbon monoxide] trong khói than dễ gây ngạt thở.

Khuyến khích bà mẹ cho trẻ bú sớm, nhiều lần, nếu trẻ không thể bú thì vắt sữa và cho ăn qua thìa.

Nếu thân nhiệt sau 1 giờ không trở về bình thường hoặc kèm theo bất cứ dấu hiệu nguy hiểm nào khác cần chuyển lên tuyến trên.

Chuyển tuyến an toàn

PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI

Rối loạn nước điện giải [đặc biệt rối loạn nước và Natri] là một tình huống thường gặp trong bệnh lý toàn thể. Việc nhận biết rối loạn nước điện giải trong giai đoạn sơ sinh khó khăn nhưng cần thiết.

Rối loạn điện giải bao gồm:  Hạ Natri máu, tăng Natri máu, hạ Kali máu, tăng Kali máu. Tuyến xã không có đủ điều kiện làm các xét nghiệm chuyên sâu, cần nhận biết các dấu hiệu rối loạn để  điều chỉnh hoăc chuyển viện.

Nhận biết và xử trí các dấu hiệu rối loạn nước điện giải tại xã:

Mất nước:

Nguyên nhân :

Tiêu chảy cấp: Xảy ra khi trẻ đi ngoài > 8 lần/ngày, phân nhiều nước, màu xanh có thể có nhày hoặc phân có máu. Chỉ có một ít trường hợp tiêu chảy do chế độ ăn [do không có sữa mẹ trẻ được nuôi ăn sữa ngoài không hợp lý gây tiêu chảy] còn phần lớn tiêu chảy cấp ở sơ sinh là nằm trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn máu hoặc viêm màng não mủ. Vì vây ngoài việc tìm các dấu hiệu mất nước, phải tìm thêm các dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân, nhất là ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn như: nước ối bẩn, mẹ sốt trước sinh, chuyển dạ kéo dài, ngạt…

Một số nôn nhiều gặp trong trường hợp tắc ruột, hội chứng sinh dục thượng thận.

Dấu hiệu nhận biết và xử trí:

Mất nước nhẹ: được xác định khi mất từ 3-5%, trẻ tinh táo, bú tốt, không có mắt trũng, môi khô, thóp lõm. Xử trí: bú mẹ nhiều, có thể sử dụn orezol xen kẽ giữa các lần bú, liều 10 thìa/kg trong 4h hoặc 20ml/kg.

Mất nước trung bình: là mất 6-9% trọng lượng cơ thể. Xử trí: tiếp tục cho bú mẹ và chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. 

Mất nước nặng: trẻ li bì bú ít,  môi khô, thóp lõm, mắt trũng, nếp véo da [++] và thêm: mạch yếu, nhịp tim nhanh, thời gian phục hồi màu da trên 3 giây, tiểu ít, chồng khớp sọ, cân nặng giảm  ≥ 10% so với cân nặng lúc sinh, trẻ li bì. Xử trí: chuyển gấp bệnh nhân lên tuyến trên.

Nếu trẻ bị tiêu chảy có thêm các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn như: nước ối bẩn, mẹ sốt trước sinh, chuyển dạ kéo dài, ngạt… cần cân nhắc chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

Thừa dịch:

Nguyên nhân: các bệnh lý về thận tiết niệu bẩm sinh, một số bệnh lý về mạch máu,…

Dấu hiệu nhận biết: Bệnh nhân có phù mí mắt, phù mu chân, mu bàn tay, đái ít, tăng cân nhanh [để theo dõi cân nặng, phù, cần cân trẻ tối thiểu mỗi ngày một lần]

Xử trí: tiếp tục cho trẻ bú mẹ, ghi chép các dấu hiệu vào hồ sơ, chuyển tuyến trên.

Chú ý: Đánh giá tình trạng tri giác của trẻ: tỉnh hay li bì, khó đánh thức, co giật, dấu hiệu suy hô hấp…để chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ VÀNG DA SƠ SINH

Vàng da tăng bilirubin là triệu chứng thường gặp ở khoảng 25-50% ở trẻ mới sinh. Vàng da bệnh lý chiếm khoảng 3% trong số trẻ bị vàng da [khi bilirubin máu > 7mg/dL]. Có rất nhiều nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh. Tuyến xã không có điều kiện xét nghiệm bilirubin tronng máu.

Việc cần làm ở tuyến xã là xác định liệu có vàng da bệnh lý hay không để chuyển tuyến

Xử trí tại xã: Phát hiện vàng da bệnh lý và chuyển tuyến ngay.

PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP SƠ SINH

Suy hô hấp là hội chứng thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sơ sinh thiếu tháng, có thể gây tử vong nhanh nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời.

Xác định các dấu hiệu suy hô hấp sơ sinh ở tuyến xã:

Phát hiện những trẻ có nguy cơ suy hô hấp: đẻ non, đẻ khó, mổ đẻ...

Tìm các dấu hiệu suy hô hấp, có mác dấu hiệu suy hô hấp cơ suy:

Thở nhanh ≥ 60 lần/phút hoặc thở chậm < 30lần/ phút

Cơn ngừng thở > 20 giây hoặc < 20 giây kèm nhịp tim giảm < 100 lần/phút.

Rút lõm lồng ngực.

Phập phồng cánh mũi.

Thở rên [thì thở ra].

Tím quanh môi, lưỡi, tím đầu chi.

Hoặc dựa vào chỉ số Silverman. Chỉ số Silverman:

≤ 3 điểm không có suy hô hấp 

4 - 5 điểm: suy hô hấp nhẹ

 ≥ 6 điểm: suy hô hấp nặng 

Xử trí tại xã:

Xử trí ban đầu trước khi chuyển tuyến:

Thông thoáng đường thở : hút đờm miệng, mũi

Đặt trẻ ở tư thế trung gian, cổ thẳng, đầu hơi cao để tránh gập đầu và giảm sức ép bụng vào cơ hoành, đầu nghiêng một bên. Đặt dẫn lưu dạ dày giảm chướng dạ dày - Thở oxygen.

Cấp cứu ngừng thở bằng hà hơi thổi ngạt hoặc dùng bóng và mặt nạ.

Chuyển tuyến an toàn. Trước khi chuyển tiêm một mũi kháng sinh.

PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI SƠ SINH

Viêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở giai đoạn sơ sinh, một trong các nguyên nhân gây tử vong đáng kể ở trẻ sơ sinh. Tác nhân gây bệnh bao gồm vi khuẩn, vi rút, và nấm.

Xác định các dấu hiệu nghi ngờ viêm phổi sơ sinh tại xã :

Khi có thở nhanh >60 lần/ phút đồng thời phát hiện các dấu hiệu khác tùy theo mức độ nặng, nhẹ của viêm phổi hoặc mức độ suy hô hấp để kịp thời xử trí hoặc chuyển tuyến:

Nhịp thở trên 60 lần/phút.

Nhịp thở dưới 30 lần/phút.

Tím tái

Rút lõm lồng ngực.

Thở rên ở thì thở ra.

Thở khò khè

Ho nhiều, ho nặng tiếng

Bú ít

Ngừng thở [cơn ngừng thở trên 20 giây].

Xử trí tại xã:

Thông đường thở: hút đờm rãi, đặt trẻ ở tư thế trung gian, cổ thẳng, đầu hơi cao để tránh gập đầu và giảm sức ép bụng vào cơ hoành, đầu nghiêng một bên.

Hỗ trợ hô hấp: hà hơi thổi ngạt hoặc dùng bóng và mặt nạ hồi sức ngay nếu trẻ:

Không tự thở ngay cả khi có kích thích; hoặc

Thở ngáp; hoặc

Nhịp thở dưới 30 lần/phút và tím.

Tiêm một liều kháng sinh phối hợp ampicillin và gentamycin, tiêm bắp sâu [tiêm mông], liều lượng xem trong IMCI

Thở oxy qua ống thông hoặc qua mặt nạ

Chuyển viện an toàn

PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ NHIỄM KHUẨN HUYẾT SƠ SINH

Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh  là một hội chứng lâm sàng của bệnh lý toàn thân kèm vãng khuẩn huyết xảy ra trong tháng đầu tiên của cuộc sống.

Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh là bệnh cảnh thường gặp [tần suất: 1-10/1000 sinh sống], là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh, tỉ lệ tử vong cao, từ 13- 50%, nhất là ở trẻ sinh non.

Xác định các dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại xã

Hỏi – khai thác tiền sử sản khoa, tìm các yếu tố nguy cơ:

Trẻ non tháng và nhẹ cân

Vỡ ối sớm trên 12 giờ

Mẹ sốt hoặc nhiễm khuẩn quanh chuyển dạ: viêm màng ối, nhiễm khuẩn đường tiết niệu- sinh dục, các biến chứng sản khoa khác.

Nước ối bẩn sẫm màu, lẫn phân su, mùi hôi.

Trẻ phải hồi sức sau sinh.

Đa thai.

Khám lâm sàng: cần chẩn đoán sớm tình trạng nhiễm khuẩn sơ sinh dựa vào lâm sàng để điều trị ngay trước khi có kết quả xét nghiệm.

Nhiễm khuẩn sơ sinh thường khởi phát nhanh, tổn thương nhiều cơ quan

Các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, có thể có các triệu chứng sau:

Rối loạn thân nhiệt

Trẻ có biểu hiện khác thường, kém nhanh nhẹn- nhìn “không khoẻ”

Biểu hiện thần kinh: li bì hay kích thích, có thể co giật, run rẩy, thậm chí hôn mê, rối loạn trương lực cơ, thóp phồng…

Triệu chứng hô hấp: tím tái, rên rỉ, thở nhanh, cơn ngừng thở, rút lõm lồng ngực

Triệu chứng tuần hoàn: da xanh, tím, nổi ban, da lạnh, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, tụt huyết áp, trụy mạch.

Triệu chứng ngoài da: vàng da sớm, da xanh tím, nốt xuất huyết, mảng bầm tím, hồng ban, bóng mủ, đặc biệt là phù cứng bì, nhiễm khuẩn da quanh rốn.

Triệu chứng: gan, lách to.

Triệu chứng tiêu hoá: bú kém, nôn trớ, tiêu chảy, bụng trướng, dịch dạ dày ứ đọng, trớ dịch vàng bẩn.

Xét nghiệm [nếu có]

Xét nghiệm máu: phân tích kết quả dựa trên giờ tuổi Công thức bạch cầu:

Bạch cầu > 25000 hay < 5000/mm3.

Bạch cầu đa nhân trung tính < 1000/mm3

Xử trí tại xã:

Điều trị cấp cứu ban đầu: đảm bảo các chức năng sống như hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt.

Kháng sinh: tiêm bắp [mông] ampicillin phối hợp với gentamycin, một liều trước khi chuyển tuyến [Liều lượng xem thêm IMCI].

Chuyển an toàn lên tuyến trên.

PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ TRẺ CO GIẬT

Co giật là một tình trạng cấp cứu ở trẻ sơ sinh, có thể do nhiều nguyên nhân nhưng việc chẩn đoán và điều trị cắt cơn sớm là rất cần thiết vì cơn giật kéo dài có thể đe dọa tính mạng của trẻ hoặc có thể để lại di chứng thần kinh.

Xác định các dấu hiệu co giật sơ sinh tại xã:

Khai thác bệnh sử, tiền sử sản khoa:

Xem lại tiền sử, bệnh sử của trẻ, của bà mẹ và các kết quả thăm khám thực thể, tìm hiểu thêm thông tin liên quan đến các vấn đề dưới đây:

Sinh non? Đã tiêm Vitamin K1?

Cách sinh: sinh thường hay sinh khó, có làm thủ thuật không?

Có ngạt sau sinh không? có sang chấn sản khoa không?

Có sốt không? liên quan giữa sốt và co giật ?

Trẻ bú kém hay bỏ bú?

Trẻ có nôn không?

Nếu gần đây trẻ bị co giật thì tìm các dấu hiệu chẩn đoán phân biệt. Nếu gần đây trẻ không bị co giật thì hỏi bà mẹ [hoặc người đưa trẻ đến] các thông tin sau đây:

Tính chất cơn co giật của trẻ? Cơn giật có tăng khi chạm vào trẻ hoặc có tiếng động mạnh không? Giật ở đâu [mặt, mắt, tay, chân…?], cơn giật kéo dài bao nhiêu lâu?

Có khi nào tình trạng của trẻ xấu đi nhanh chóng không?

Có khi nào trẻ đột nhiên bị tái nhợt đi không?

Trẻ có được tiêm phòng vắc xin uốn ván đầy đủ không?

Trẻ có được đẻ sạch không?

Trẻ có bị vàng da sớm không [Vàng da xuất hiện trong ngày đầu sau sinh]? Nếu có thì đã điều trị gì chưa?

Khám lâm sàng:

Trước hết chú ý xem trẻ có các triệu chứng nặng như cơn co giật, các dấu hiệu suy hô hấp tuần hoàn… nếu có thì phải xử trí điều trị ngay.

Chú ý đánh giá tính chất cơn giật:

Co giật toàn thân hay khu trú, một hay 2 bên?

Có liệt khu trú không?

Thời gian cơn giật, số lần, khoảng cách giữa các cơn, cường độ cơn giật?

Các triệu chứng đi kèm cơn giật: cơn ngưng thở, tím tái, rối loạn ý thức?

Khám phản xạ đồng tử.

Có triệu chứng thiếu máu không ?

Có dấu hiệu nhiễm khuẩn hay viêm màng não không? thóp có phồng không?

Có dị tật bẩm sinh, nhất là dị tật hệ thần kinh ?

Xét nghiệm: Không có xét nghiệm chuyên sâu làm được tại xã

Xử trí tại xã:

Xử trí cấp cứu: phải bảo đảm hô hấp - tuần hoàn và cắt cơn giật:

Thông đường thở, hỗ trợ hô hấp, thở oxygen nếu cần.

Cắt cơn giật: phenobarbital: 15 - 20 mg/kg, tiêm bắp. Nếu sau 30 phút mà còn giật có thể lặp lại lần 2 với liều 10 mg/kg hoặc phenobarbital uống [gardenal] 10 - 20 mg/ kg bơm qua sonde.

Chuyển viện an toàn lên tuyến trên khi hết cơn co giật. Cho một liều kháng sinh tiêm bắp trước khi chuyển.

Có thể sử dụng diazepam ống nếu có: diazepam 0,3mg – 0,5mg/kg/lần thụt hậu môn.

PHÁT HIỆN VÀ CẤP CỨU TRẺ SẶC SỮA

Sặc sữa là hiện tượng sữa trào vào đường thở khiến trẻ khó thở, sặc sụa, có thể gây ngừng thở. Cần nhận biết các dấu hiệu của sặc sữa để tiến hành cấp cứu ngay nhằm giảm nguy cơ tử vong cho trẻ.

Phát hiện các dấu hiệu sặc sữa:

Trẻ đang bú hoặc sau bú đột ngột ho, sặc sụa, tím tái

Có thể thấy sữa trào ra mũi, miệng

Trẻ hốt hoảng, da xanh tái, có thể mềm nhũn hoặc co cứng

Trường hợp nặng, trẻ có thể ngừng thở, ngừng tim

Xử trí tại xã:

Phải xử trí nhanh, kịp thời

Nếu trẻ sặc, tím tái, nhưng ngay sau đó hồng lại, khóc được, chứng tỏ sữa đã được tống ra ngoài hoặc trôi xuống thực quản.

Xử trí:

Bế trẻ ở tư thế đầu cao, mặt nghiêng để dị vật không đi ngược lên trên, lau, hút sạch miệng mũi.

Theo dõi sát tình trạng của trẻ: bú kém, khó thở, tím tái, chuyển trẻ lên tuyến trên.

Nếu trẻ tím tái không hồng trở lại, có thể ngừng thở:

Xử trí: dùng thủ thuật vỗ lưng, ấn ngực.

Vỗ lưng

Đặt trẻ nằm sấp, đầu thấp, cố định thân trẻ dọc theo cẳng tay của người làm thủ thuật [cẳng tay có thể đặt lên đùi hoặc mặt phẳng cứng].

Bàn tay đỡ đầu trẻ [ngón tay trỏ đặt để mở miệng trẻ; ngón cái và ngón giữa đỡ hai bên xương hàm dưới].

Dùng gốc của bàn tay còn lại vỗ mạnh 5 lần vào khoảng giữa 2 xương bả vai theo chiều hướng về phía đầu trẻ.

Ấn ngực: Nếu vỗ lưng mà trẻ vẫn tím, không khóc, tiếp tục làm thủ thuật ấn ngực.

Lật trẻ nằm ngửa, đầu thấp, cố định thân trẻ dọc theo cẳng tay người làm thủ thuật, mặt nghiêng một bên.

Quan sát nếu thấy sữa trào ra miệng, mũi thì lau và hút sạch.

Dùng ngòn trỏ và ngón giữa của bàn tay còn lại, ấn vào vùng ngay dưới mũi ức 5 lần theo chiều hướng về phía đầu trẻ.

Trong quá trình làm thủ thuật phải luôn đánh giá trẻ, nếu:

Trẻ ngừng tim, ngừng thở thì tiến hành cấp cứu ngừng tim, ngừng thở ngay [ép tim phối hợp với thổi ngạt hoặc bóp bóng].

Trẻ vẫn tím, không khóc, tiếp tục làm lại thủ thuật vỗ lưng kết hợp với ấn ngực, có thể lặp lại 8-10 lần.

Trẻ khóc được, hồng hào thì không cần làm tiếp.

Theo dõi sát tình trạng của trẻ: nếu trẻ bú kém, khó thở, tím tái, chuyển trẻ lên tuyến trên.

Hình: Cấp cứu trẻ sặc sữa

Phòng ngừa sặc sữa:

Khi cho trẻ bú cần chú ý các điểm sau:

Bế trẻ ở tư thế đầu cao khi cho bú

Quan sát trẻ khi bú, tốt nhất là thấy được trẻ nuốt sau khi mút sữa

Nếu thấy trẻ không muốn ăn, sữa còn trong miệng thì phải dừng cho bú, nếu cho ăn bằng thìa thì không đổ tiếp.

Sau khi bú xong nên bế trẻ nằm sấp trên vai hoặc ngực mẹ, vỗ lưng nhẹ để trẻ ợ bớt hơi trong dạ dày, tránh đầy hơi sẽ gây nôn chớ.