Thủ tục chuyển tuyến bảo hiểm y tế theo quy định mới nhất có gì thay đổi? Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được thanh toán ra sao?... Chuyên gia giải đáp chi tiết trên tuoitre.vn.
Các khách mời tham gia giao lưu trực tuyến sáng 24-11 [giữa] - Ảnh: NGUYỄN KHÁNH
Tính đến cuối năm 2023, xấp xỉ 93% dân số Việt Nam đã tham gia bảo hiểm y tế, số tiền chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm nay ước lên tới 120.000 tỉ đồng. Tuy nhiên vẫn có ý kiến về thủ tục và mức chi trả bảo hiểm, chuyển tuyến bảo hiểm...
Đặc biệt đối với việc chuyển tuyến, đã có ý kiến cho rằng do thủ tục khó khăn sẽ hạn chế cơ hội khám chữa bệnh của người dân, trong khi cuộc họp mới nhất [ngày 10-11], Bộ Y tế cho biết trước mắt tiếp tục duy trì giấy chuyển viện, vừa tránh quá tải tuyến trên, vừa là công cụ quản lý tài chính của bảo hiểm y tế.
Trên thực tế, bảo hiểm y tế chi trả cho danh mục thuốc khá rộng, nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, đặc biệt với người bệnh mãn tính hoặc bệnh nặng cần sử dụng kỹ thuật cao thì bảo hiểm hỗ trợ hiệu quả, tránh những khó khăn về chi phí khám chữa bệnh.
Để thông tin và cập nhật những hướng dẫn mới nhất về thủ tục chuyển tuyến, chi trả phí khám chữa bệnh, tham gia bảo hiểm y tế... như thế nào là có lợi nhất, báo Tuổi Trẻ phối hợp Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức cuộc giao lưu trực tuyến "Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Những điều cần biết", từ 9-11h sáng 24-11.
Chương trình có sự tham gia của các khách mời:
- Ông Nguyễn Trí Dũng, phó vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế.
- Bà Nguyễn Thị Thanh Hà, trưởng phòng chế độ bảo hiểm y tế, Ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
BHYT trái tuyến là trường hợp một người sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh ở nơi không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
Hiện hành, người dân có thể đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Ví dụ: Anh Nguyễn Văn A đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Bình Thạnh thuộc tuyến huyện nhưng khi đi khám chữa bệnh lại đến bệnh viện Thống Nhất thuộc tuyến trung ương, như vậy thì anh A đã đi khám chữa bệnh BHYT trái tuyến.
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2023
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2023 được đề cập tại Điều 22, 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.
Cụ thể, người có BHYT tự đi khám, chữa bệnh [KCB] BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT.
Ví dụ: Chị Nguyễn Thị B có thẻ bảo hiểm y tế và nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa huyện Nông Cống, tỉnh Thanh Hóa thì chị được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú nếu KCB tại bệnh viện Quận 3 TPHCM.
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Lưu ý: Quy định trên không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.
Bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh
Bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh là việc sản phụ sinh con ở cơ sở khám chữa bệnh mà không phải là cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.
Các trường hợp sinh con không được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì được cho là sinh con trái tuyến.
Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế.
Thông tuyến tỉnh BHYT
Hiện nay, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế [mức hưởng như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến] theo tỷ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước, cụ thể:
- Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú [tức 80% chi phí điều trị nội trú].
- Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú [tức 95% chi phí điều trị nội trú].
- Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú [tức 100% chi phí điều trị nội trú].
Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email info@thuvienphapluat.vn.
Khám chữa bệnh vượt tuyến được hưởng bao nhiêu?
Trường hợp tự khám vượt tuyến – Tại bệnh viện tuyến trung ương: mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú. – Tại bệnh là bệnh viện tuyến tỉnh: mức hưởng từ 1/1/2021 là 100% chi phí điều trị nội trú [trước đó là 60%]. – Tại bệnh viện tuyến huyện: mức hưởng là 100%, nội dung này được quy định và áp dụng từ năm 2016.
Khám ngoại trú đúng tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?
Do đó, khi bạn điều trị ngoại trú, bạn sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế khi bạn khám chữa bệnh tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, còn tuyến huyện sẽ được hưởng 70%, từ ngày 1/1/2016 thì mức hưởng sẽ là 100% chi phí điều trị .
Khám chữa bệnh vượt tuyến là gì?
Vượt tuyến là gì? Gần giống như trái tuyến, vượt tuyến là trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh ở nơi không đúng với nơi đăng ký ban đầu và cơ sở khám chữa bệnh đó thuộc tuyến trên cơ sở khám ban đầu.
Chi phí điều trị nội trú bao gồm những gì?
Quyền lợi nội trú bao gồm:.
Tiền phòng và giường;.
Chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh,… trong điều trị nội trú;.
Thuốc men, vật tư y tế;.
Chi phí điều trị trước và sau nhập viện 30 ngày;.
Chi phí phẫu thuật, cấy ghép nội tạng có chi phí cao, thời gian nằm viện dài ngày..