Lọc máu liên tục là gì

Lọc máu liên tục chậm trong liệu pháp điều trị thay thế

I. Khái quát:

Từ giữa thế kỷ 20 ngành lọc máu ngoài thận đã có những tiến bộ trong phương pháp lọc ngắt quãng nhưng tỉ lệ thành công vẫn còn hạn chế. Những bệnh nhân bị suy thận cấp trong các bệnh cảnh như suy đa phủ tạng, suy gan, phù phổi, sốc nhiễm khuẩn, ngộ độc, rối loạn huyết động nặng, tỷ lệ tử vong còn cao. Liệu pháp lọc máu liên tục chậm được đề xướng và ứng dụng trong những trường hợp đó.

- Hiện nay có nhiều biện pháp thay thế thận liên tục như:
+ Khuếch tán:là 1 hình thức vận chuyển các chất hòa tan trong nước qua màng bán thấm về phía có nồng độ thấp hơn nhằm loại bỏ chất hòa tan

+ Đối lưu - siêu lọc:1 hình thức vận chuyển nước và một phần chất hòa tan qua màng bán thấm dưới tác động cuả áp lực thủy tĩnh có tác dụng loại bỏ dịch

- Các biện pháp trên chúng khác nhau về nguyên lý loại bỏ các chất cặn bã [khuyếch tán và hấp phụ hay đối lưu] và đường vào mạch máu [động mạch hay tĩnh mạch]

II. Các liệu pháp thay thế thận liên tục chậm

- Siêu lọc máu [ HemoFiltration-HF]
- Siêu lọc thẩm tách máu [ HemoDiaFiltration-HDF]
- Lọc máu hấp phụ [HemoPerfusion-HP]
- Thay huyết tương [Plasma Exchange]

III. Lựa chọn các biện pháp điều trỊ thay thế thận

- Tùy tình trạng bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng để lựa chọn phương pháp thích hợp:

1. Lọc máu ngắt quãng: phương pháp này có ưu điểm lọc sạch các chất hòa tan. Các máy thế hệ mới có nhiều thiết bị hiện đại, an toàn cho người bệnh. Tuy nhiên phương pháp này chỉ loại bỏ chất độc tan trong nước, có trọng lượng phân tử nhỏ dưới 30.000 dalton, không hiệu quả với chất độc gắn với protein hoặc chất độc có trọng lượng phân tử trung bình và lớn, phương pháp này có nhược điểm gây thay đổi huyết động và có thể gây những tổn thương mới do thiếu máu, kéo dài quá trình hồi phục chức năng và hình thi thận., và nó không được áp dụng trên những bệnh nhân có huyết động không ổn định, suy tim, suy gan. Khi sử dụng phương pháp này đòi hỏi phải có nguồn nước đã xử lý.

2. Lọc màng bụng ngắt quãng: phương pháp này có hiệu suất kém, việc thải trừ nước và các chất hòa tan không nhiều, tuy nhiên có thể áp dụng phương pháp này tại nhà không đòi hỏi bệnh nhân đến bệnh viện nhiều lần trong tuần và không cần nguồn nước xử lý. Tỷ lệ nhiễm trùng đối với phương pháp này cũng khá cao.

3. Điều trị thay thế thận liên tục: với các biện pháp lọc máu liên tục như: thẩm tách máu liên tục, siêu lọc máu liên tục theo đường Động-Tĩnh mạch, Tĩnh-Tĩnh mạch.

- Lọc máu liên tục chậm xảy ra từ từ, có thể thải trừ nước và loại bỏ hầu hết các chất độc nội sinh và ngoại sinh, những chất độc có trọng lượng phân tử từ 30.000 đến 40.000 dalton, các cytokin, nội độc tố., ít ảnh hưởng đến huyết động và người bệnh thích nghi được, phương pháp này cũng không cần nguồn nước đã xử lý.

* Có thể lựa chọn liệu pháp điều trị thay thế thận ban đầu theo gợi ý sau:

- Suy thận cấp không biến chứng: Lọc máu ngắt quãng, lọc màng bụng
- Suy thận cấp có tăng áp lực nội sọ: Thẩm tách máu liên tục chậm tĩnh-tĩnh mạch [Continuos Venuos Venuos HemoDialysis], siêu lọc máu liên tục chậm tĩnh-tĩnh mạch [Continuos Venuos Venuos HemoDiaFitration]
- Suy thận cấp khi mang thai: CVVHDF [Continuos Venuos Venuos HemoDiaFitration], CVVHD [Continuos Venuos Venuos HemoDialysis]
- Sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng : CVVHD [Continuos Venuos Venuos HemoDialysis], CVVHDF [Continuos Venuos Venuos HemoDiaFitration]
- Sốc do bỏng nặng: siêu lọc thẩm tách máu liên tục Tĩnh-Tĩnh mạch, thẩm tách máu liên tục
- Ngộ độc thuốc ngủ [barbiturate]: lọc ngắt quãng, siêu lọc thẩm tách máu liên tục Tĩnh-Tĩnh mạch
- Ure huyết tăng: lọc ngắt quãng, siêu lọc thẩm tách máu liên tục T-TM, thẩm tách máu liên tục
- Cần thải trừ nhiều nước: lọc máu liên tục Tĩnh-Tĩnh mạch, lọc máu liên tục Động-Tĩnh mạch.

* Chỉ định:
- Shock nhiễm trùng
- Suy đa phủ tạng
- Viêm tụy cấp hoại tử xuất huyết
- Phù do suy tim kháng trị với thuốc lợi tiểu
- Suy thận cấp hoặc suy thận cấp trên nền suy thận mạn mà huyết áp bệnh nhân không ổnđịnh
- Ngộ độc Theophyline
- Ngộ độc Paraquat.

* Chỉ định thay huyết tương trong một số trường hợp:
- Nhiễm độc không thể loại bỏ với các phương pháp khác
- Suy gan cấp do nhiều nguyên nhân
- Bệnh tự miễn
- Bệnh khác như :
+ Đông máu nội mạch lan tỏa
+ Suy đa phủ tạng [MOFS: Multiorgan Failure syndrome]
+ Bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển [ARDS: Acute Respiratory distress Syndrome]]
+ Lactic acidois

IV. Lựa chọn màng lọc

Phương tiện thông dụng sử dụng trong lọc liên tục là bộ lọc tấm, được làm bằng màng Poly acrylonitril, vì lực cản với dòng máu ít, độ khuyếch tán cao, độ thẩm thấu thủy tĩnh cao. Gần đây màng High-Flux được dùng nhiều trong siêu lọc-thẩm tách liên tục

V. Đường vào mạch máu

- Động - Tĩnh mạch đùi
- Động - Tĩnh mạch dưới đòn
- Động - Tĩnh mạch cảnh
- AVF [Aterio Venuos Fitusla] trong trường hợp bệnh nhân đã lọc máu định kỳ

Dùng catheter 2 nòng hoặc 1 nòng trong trường hợp chỉ định đường Động-Tĩnh mạch

VI. Dùng thuốc chống đông

- Có thể sử dụng Heparin, Heparin trọng lượng phân tử thấp, chế độ chống đông cục bộ, chế độ Heparin free trong những trường hợp nguy cơ chảy máu cao như: bệnh nhân suy gan, giảm tiểu cầu, bệnh nhân mới phẫu thuật

- Trong quá trình dùng thuốc kháng đông cần theo dõi lâm sàng, dòng máu trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, xét nghiệm thời gian Prothrombin, thời gian máu chảy, thời gian máu đông.

VII. Dinh dưỡng trong điều trị thay thế thận

Cần truyền dịch thay thế nhằm duy trì thể tích luân chuyển trong lòng mạch và làm giảm nồng độ ure và creatine nhờ tác dụng pha loãng, có thể dùng dung dịch Lactat ringer, mặt khác trong suy thận cấp nặng suy đa phủ tạng có tổn thương các chức năng chuyển hóa, nhiễm toan, hoạt hóa cytokinase giải phóng protease mất chất dinh dưỡng nên cần ước lượng nhu cầu năng lượng cơ bản để hỗ trợ dinh dưỡng

VII. Kết luận

- Liệu pháp lọc máu liên tục chậm rất cần thiết cho bệnh nhân suy thận nặng phối hợp nhiều tổn thương của các tạng mà lọc máu ngắt quãng không hiệu quả, có thể cứu sống nhiều bệnh nhân trong các bệnh cảnh : MOF, ARDS, Suy gan cấp, ngộ độc nặng
- Khi tiến hành cần được theo dõi cẩn thận về tình trạng đông chảy máu trên lâm sàng, vấn đề dinh dưỡng trong liệu pháp cũng cần được tính toán đầy đủ

-Tồn tại: Chi phí cao, Kỹ thuật còn mới mẻ; Y học chứng cứ chưa đủ

BS. NGUYỄN THỊ MAI LAN - BV Hoàn Mỹ Cửu Long