KHỚP Gá»I
Cấu trúc xÆ°Æ¡ng khá»›p gối bao gồm: xÆ°Æ¡ng đùi, xÆ°Æ¡ng chà y và xÆ°Æ¡ng bánh chè. Dây chằng chéo trÆ°á»›c [DCCT] là má»™t trong bốn dây chằng chÃnh bên trong khá»›p gối, kết nối xÆ°Æ¡ng đùi và xÆ°Æ¡ng chà y.
Khá»›p gối là má»™t khá»›p bản lỠđược kết nối vá»›i nhau bởi hệ thống các dây chằng: Dây Chằng Bên Trong [DCBT], Dây Chằng Bên Ngoà i [DCBN], Dây Chằng CheÌo TrÆ°Æ¡Ìc [DCCT] vaÌ€ Dây Chằng Chéo Sau [DCCS]. DCCT bám và o mặt trong của lồi cầu ngoà i xÆ°Æ¡ng đùi, chạy xuống dÆ°á»›i ra trÆ°á»›c để bám và o mâm chà y của xÆ°Æ¡ng chà y. Chức năng của DCCT là đảm bảo Ä‘á»™ vững trÆ°á»›c sau và xoay của khá»›p gối, tránh cho xÆ°Æ¡ng chà y không bị bán tráºt ra trÆ°á»›c.
ÄƯÌT DÂY CHÄ‚Ì€NG CHEÌO TRÆ¯Æ ÌC [DCCT]
Äứt DCCT là má»™t trong những loại tổn thÆ°Æ¡ng thÆ°á»ng gặp nhất trong chấn thÆ°Æ¡ng khá»›p gối. Các váºn Ä‘á»™ng viên tham gia các môn thể thao cÆ°á»ng Ä‘á»™ cao nhÆ° bóng rổ, bóng đá, trượt tuyết và bóng bầu dục Ä‘á»u có nguy cÆ¡ cao bị tổn thÆ°Æ¡ng DCCT.
Khoảng 50% trÆ°á»ng hợp tổn thÆ°Æ¡ng DCCT xảy ra có kèm theo tổn thÆ°Æ¡ng suÌ£n chêm, suÌ£n khÆ¡Ìp hoặc những dây chằng khaÌc. NgoaÌ€i ra, bệnh nhân còn coÌ thể biÌ£ đụng dáºp đến vùng xÆ°Æ¡ng dÆ°á»›i sụn. Chụp cá»™ng hưởng từ [MRI] là má»™t phÆ°Æ¡ng pháp chẩn Ä‘oán không xâm lấn, rất có ý nghÄ©a trong đánh giá các tổn thÆ°Æ¡ng phần má»m và sụn của khá»›p gối.
[Trái] Hình ảnh ná»™i soi khá»›p của DCCT bình thÆ°á»ng. [Phải] Hình ảnh ná»™i soi khá»›p của DCCT bị đứt [vị trà sao và ng].
Nguyên nhân
ƯơÌc tiÌnh khoảng 70% trÆ°á»ng hợp tổn thÆ°Æ¡ng DCCT xảy ra là do cÆ¡ chế chấn thÆ°Æ¡ng gián tiếp, khoảng 30% là do chấn thÆ°Æ¡ng trá»±c tiếp.
CÆ¡ chế chấn thÆ°Æ¡ng thÆ°á»ng liên quan đến các tình huống dừng Ä‘á»™t ngá»™t và chuyển hÆ°á»›ng nhanh chóng hoặc xoay ngÆ°á»i sang phÃa đối diện trong lúc bà n chân giữ nguyên, tiếp đất trong tÆ° thế không thuáºn hoặc chÆ¡i “mất kiểm soátâ€.
Các nghiên cứu cho thấy váºn Ä‘á»™ng viên nữ có xu hÆ°á»›ng tổn thÆ°Æ¡ng DCCT nhiá»u hÆ¡n váºn Ä‘á»™ng viên nam khi chÆ¡i cùng má»™t môn thể thao. Äiá»u nà y đến từ sá»± khác nhau vá» tình trạng thể chất, cÆ¡ lá»±c, và kiểm soát thần kinh cÆ¡ của hai giá»›i. Má»™t số yếu tố khác cÅ©ng được nghÄ© đến là sá»± khác biệt vá» khung cháºu, trục chi dÆ°á»›i, Ä‘á»™ lá»ng của dây chằng và ảnh hưởng của estrogen [hóc-môn nữ] lên các cấu phần của dây chằng.
Ngay sau khi chấn thÆ°Æ¡ng, bệnh nhân thÆ°á»ng có các triệu chứng sÆ°ng, Ä‘au và cảm giác mất Ä‘á»™ vững khá»›p gối. Trong vòng và i giá», khá»›p gối sẽ sÆ°ng ná» nhiá»u hÆ¡n, mất hoà n toà n biên Ä‘á»™ váºn Ä‘á»™ng, Ä‘au nhói ở khe khá»›p và không thoải mái khi Ä‘i lại.
Chẩn đoán
Hình ảnh MRI cho thấy DCCT Ä‘Æ°Ìt hoaÌ€n toaÌ€n. CaÌc sợi DCCT Ä‘ã biÌ£ Ä‘Æ°Ìt vaÌ€ DCCT có hình dạng gÆ¡Ì£n soÌng [vị trà mũi tên vaÌ€ng].
Khi một bệnh nhân biÌ£ tổn thÆ°Æ¡ng DCCT đến thăm khaÌm vaÌ€ Ä‘aÌnh giaÌ ban đầu taÌ£i bệnh viện, bệnh nhân có thể được chỉ định chuÌ£p X-quang để loại trừ các gãy xÆ°Æ¡ng ở vùng khá»›p gối. Bên cạnh đó, bác sÄ© cÅ©ng có thể chỉ định ChuÌ£p Cộng Hưởng Từ [MRI] để Ä‘aÌnh giaÌ DCCT và các tổn thÆ°Æ¡ng liên quan khác nhÆ° dây chằng chéo sau, dây chằng bên, sụn chêm và sụn khá»›p.
Ngoà i việc chỉ định chẩn đoán hình ảnh chuyên biệt cho khớp gối, bác sĩ cũng sẽ thực hiện nghiệm pháp Lachman để kiểm tra tình trạng nguyên vẹn của DCCT.
Diễn tiêÌn tá»± nhiên
HiÌ€nh ảnh nội soi khÆ¡Ìp cho thấy rách suÌ£n chêm trong ở khá»›p gối có tổn thÆ°Æ¡ng DCCT mãn tÃnh. Trong trÆ°Æ¡Ì€ng hÆ¡Ì£p naÌ€y, phần rách của suÌ£n chêm biÌ£ đẩy về phÃa trÆ°Æ¡Ìc [vị trà sao vaÌ€ng] vaÌ€ gây kẹt khá»›p [goÌ£i laÌ€ rách suÌ£n chêm daÌ£ng“quai xôâ€], là m cho bệnh nhân không thể duỗi thẳng chân.
Diá»…n tiến tá»± nhiên sau tổn thÆ°Æ¡ng DCCT không phẫu thuáºt sẽ khác nhau đối vá»›i từng bệnh nhân, tùy thuá»™c và o nhu cầu váºn Ä‘á»™ng, mức Ä‘á»™ chấn thÆ°Æ¡ng và mất vững của khá»›p gối.
Tình trạng Ä‘Æ°Ìt một phần DCCT thÆ°Æ¡Ì€ng có tiên lượng tôÌt, thÆ¡Ì€i gian là nh bệnh vaÌ€ phuÌ£c hồi chức năng iÌt nhâÌt laÌ€ 3 thaÌng. Tuy nhiên, một sÃ´Ì bệnh nhân bị Ä‘Æ°Ìt một phần DCCT vẫn coÌ thể có triệu chÆ°Ìng mất vững. Việc theo dõi chặt chẽ vaÌ€ kết hợp vật lyÌ triÌ£ liệu toà n diện sẽ giuÌp xaÌc Ä‘iÌ£nh những bệnh nhân bị mất vững khá»›p gôÌi do Ä‘Æ°Ìt một phần DCCT.
Äứt hoaÌ€n toaÌ€n DCCT phần lá»›n tiên lượng kém nếu không được phẫu thuáºt. Sau khi đứt DCCT, một số bệnh nhân không thể chÆ¡i các môn thể thao có những động taÌc cắt bóng hoặc xoay ngÆ°á»i, má»™t số khác bị lá»ng khá»›p gối nhiá»u, tháºm chà không thể bÆ°á»›c Ä‘i bình thÆ°á»ng. Tuy nhiên, vẫn có má»™t số Ãt bệnh nhân không có triệu chứng. Sá»± khác biệt naÌ€y là do mÆ°Ìc độ nghiêm troÌ£ng của tổn thÆ°Æ¡ng khá»›p gôÌi ban đầu, vaÌ€ nhu cầu hoaÌ£t động thể châÌt của bệnh nhân.
HiÌ€nh ảnh nội soi khÆ¡Ìp cho thấy tổn thÆ°Æ¡ng suÌ£n khÆ¡Ìp trong khá»›p gối có tổn thÆ°Æ¡ng DCCT mãn tÃnh.
Khoảng một nửa số trÆ°á»ng hợp tổn thÆ°Æ¡ng DCCT xảy ra có kèm theo các tổn thÆ°Æ¡ng suÌ£n chêm, suÌ£n khÆ¡Ìp hoặc những dây chằng khaÌc. Bên cạnh đó, quá trình lá»ng khá»›p gối kéo dà i do đứt DCCT cÅ©ng góp phần là m xuất hiện các tổn thÆ°Æ¡ng nhÆ° rách sụn chêm thứ phát [>90% sau 10 năm] và bong sụn khá»›p thứ phát [70% sau 10 năm].
Äiều triÌ£ bảo tồn [không phẫu thuáºt]
TrÆ°á»ng hợp Ä‘iá»u trị bảo tồn, váºt lý trị liệu và phục hồi chức năng đóng vai trò quan trá»ng trong phục hồi khá»›p gối gần giống nhÆ° trÆ°á»›c khi bị chấn thÆ°Æ¡ng, bao gồm việc Ä‘iá»u chỉnh đúng tÆ° thế, hÆ°Æ¡Ìng dẫn bệnh nhân caÌch phòng ngÆ°Ì€a tình trạng mất vững và sá» dụng của nẹp chỉnh hình có bản lá» cho khá»›p gối. Tuy nhiên, các tổn thÆ°Æ¡ng thứ phát do lá»ng khá»›p gối kéo dà i nhÆ° rách sụn chêm, thoái hóa khá»›p gối vẫn có thể xảy ra ở nhóm bệnh nhân lá»±a chá»n Ä‘iá»u trị bảo tồn.
Äiều triÌ£ ngoaÌ£i khoa thÆ°Æ¡Ì€ng Ä‘Æ°Æ¡Ì£c dùng để xá» trà các tổn thÆ°Æ¡ng phôÌi hÆ¡Ì£p [Ä‘Æ°Ìt DCCT phối hÆ¡Ì£p vÆ¡Ìi những tổn thÆ°Æ¡ng khaÌc ở khá»›p gôÌi]. Tuy nhiên, việc quyết định không phẫu thuáºt vẫn phù hợp cho má»™t số bệnh nhân chá»n lá»c nhÆ° sau:
- ÄÆ°Ìt một phần DCCT vaÌ€ không coÌ triệu chÆ°Ìng mất vững;
- ÄÆ°Ìt hoaÌ€n toaÌ€n DCCT vaÌ€ không coÌ triệu chÆ°Ìng mất vững ở khá»›p gôÌi khi chÆ¡i caÌc môn thể thao cÆ°á»ng Ä‘á»™ nhẹ và sẵn sà ng từ bá» caÌc môn thể thao cÆ°á»ng Ä‘á»™ mạnh;
- LaÌ€m công việc nheÌ£ nhà ng hoặc coÌ lôÌi sôÌng Ãt váºn Ä‘á»™ng;
- Chưa đóng sụn tăng trưởng ở trẻ em.
Äiều triÌ£ ngoaÌ£i khoa
- PhÆ°Æ¡ng pháp khâu nối thÆ°Æ¡Ì€ng không được áp dụng khi Ä‘Æ°Ìt DCCT không mang lại hiệu quả theo thÆ¡Ì€i gian. Vì váºy, DCCT bị Ä‘Æ°Ìt thÆ°Æ¡Ì€ng Ä‘Æ°Æ¡Ì£c thay thế bằng má»™t mảnh ghép gân. Mảnh gheÌp thÆ°á»ng dùng để thay thÃªÌ cho DCCT là :
- Gân baÌnh cheÌ€ tÆ°Ì£ thân [từ chiÌnh bệnh nhân].
Gân chân ngỗng [Hamstring] tự thân.
- Gân cơ tứ đầu tự thân.
- Gân cơ mác.
- Gân đồng loaÌ£i [lâÌy tÆ°Ì€ ngÆ°á»i hiến tặng]: gân baÌnh cheÌ€, gân Achille, gân baÌn gân, gân cÆ¡ thon, hay gân chaÌ€y sau.
Bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo DCCT coÌ tỷ lệ thaÌ€nh công cao tÆ°Ì€ 82% đêÌn 95%. Tình trạng mất vững taÌi phaÌt và cấy gheÌp thâÌt baÌ£i Ä‘Æ°Æ¡Ì£c ghi nhận laÌ€ khoảng 8% số bệnh nhân.
MuÌ£c Ä‘Ãch của phẫu thuật tái tạo DCCT là nhằm phòng ngừa tình trạng mất vững vaÌ€ hồi phuÌ£c chÆ°Ìc năng của dây chằng biÌ£ Ä‘Æ°Ìt, từ đó là m vững khá»›p gôÌi giúp bệnh nhân trở laÌ£i vÆ¡Ìi hoaÌ£t động thể thao. CoÌ một số yêÌu tÃ´Ì maÌ€ bệnh nhân cần phải cân nhăÌc trÆ°Æ¡Ìc khi quyêÌt định phẫu thuật hay bảo tồn DCCT.
ÄIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Chuẩn bị gân chân ngỗng [Hamstring] tự thân để tái tạo DCCT
Gân chân ngỗng [Hamstring] tự thân
Gân bán gân và gân cÆ¡ thon được sá» dụng rá»™ng rãi để tạo mảnh ghép Hamstring tá»± thân 2 hoặc 4 bó trong các phẫu thuáºt tái tạo DCCT. PhÆ°Æ¡ng pháp nà y được khoa há»c đánh giá có nhiá»u Æ°u Ä‘iểm hÆ¡n so vá»›i lấy gân bánh chè tá»± thân.
Quy trình phẫu thuáºt
Bệnh nhân thÆ°á»ng Ä‘Æ°Æ¡Ì£c chỉ định táºp vật lyÌ triÌ£ liệu để phục hồi chức năng trÆ°á»›c phẫu thuáºt. Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân coÌ khá»›p gôÌi bị cÆ°Ìng, sÆ°ng và mất hoà n toà n biên Ä‘á»™ váºn Ä‘á»™ng vaÌ€o thÆ¡Ì€i Ä‘iểm phẫu thuật DCCT coÌ thể gặp nhiá»u khó khăn để hồi phục khả năng vận động sau phẫu thuáºt. Thông thÆ°Æ¡Ì€ng phải mâÌt từ 3 tuần trở lên tiÌnh tÆ°Ì€ thÆ¡Ì€i Ä‘iểm tổn thÆ°Æ¡ng để hồi phục hoà n toà n biên Ä‘á»™ váºn Ä‘á»™ng. Một số trÆ°á»ng hợp tổn thÆ°Æ¡ng dây chằng cÅ©ng Ä‘Æ°Æ¡Ì£c khuyêÌn caÌo là nên dùng nẹp và chá» hồi phục trÆ°Æ¡Ìc khi phẫu thuật DCCT.
Bệnh nhân, baÌc sĩ phẫu thuật vaÌ€ baÌc sĩ gây mê sẽ lÆ°Ì£a choÌ£n phÆ°Æ¡ng phaÌp gây mê khi phẫu thuáºt. Bệnh nhân có thể Ä‘Æ°Æ¡Ì£c phong bÃªÌ thần kinh ở chân nhằm giảm Ä‘au sau phẫu thuật.
Phẫu thuật thÆ°Æ¡Ì€ng băÌt đầu bằng việc thăm khaÌm khá»›p gối khi bệnh nhân đã hoà n toà n thÆ° giãn dÆ°Æ¡Ìi taÌc dụng của thuôÌc mê. Lần thăm khaÌm cuôÌi cùng nà y sẽ giúp xác nháºn tình trạng đứt DCCT đồng thÆ¡Ì€i kiểm tra Ä‘á»™ lá»ng lẻo của caÌc dây chằng khaÌc ở khá»›p gối cần được chỉnh sá»a trong quá trình phẫu thuật hay phải xá» trà sau phẫu thuáºt.
NêÌu quaÌ triÌ€nh thăm khaÌm lâm saÌ€ng cho thấy DCCT đã bị Ä‘Æ°Ìt, cần lấy gân đã chá»n [đối vá»›i gân tá»± thân] hoặc rã đông [đối vá»›i gân đồng loại] để chuẩn bị mảnh gheÌp theo kiÌch cỡ phuÌ€ hÆ¡Ì£p vÆ¡Ìi bệnh nhân.
HiÌ€nh ảnh nội soi khá»›p cho thấy vị trà của mảnh gheÌp DCCT [vị trà sao vaÌ€ng]
Sau khi chuẩn bị xong mảnh ghép, bác sÄ© phẫu thuáºt sẽ đặt ống ná»™i soi và dụng cụ và o phÃa trÆ°á»›c khá»›p gối thông qua các cổng vá»›i Ä‘Æ°á»ng rạch da nhá» [1cm] để kiểm tra tình trạng của khá»›p gối. Các tổn thÆ°Æ¡ng sụn chêm sẽ được cắt gá»t hoặc khâu lại, tổn thÆ°Æ¡ng sụn khá»›p sẽ được là m nhẵn và cố định và o vùng xÆ°Æ¡ng dÆ°á»›i sụn, còn DCCT sẽ được cắt bá».
TrÆ°Æ¡Ìc khi hoà n tất phẫu thuật, bác sÄ© sẽ khảo sát để đảm bảo mảnh gheÌp coÌ Ä‘Ã´Ì£ căng tôÌt, kiểm tra biên Ä‘á»™ vận động hoà n toà n của khá»›p gối vaÌ€ thá»±c hiện những kiểm tra nhÆ° nghiệm phaÌp Lachman để Ä‘aÌnh giaÌ Ä‘Ã´Ì£ vững của mảnh gheÌp. Sau đó khâu da vaÌ€ băng bó [coÌ thể sá» dụng neÌ£p hay liệu phaÌp chÆ°á»m laÌ£nh sau phẫu thuáºt, tùy thuá»™c và o chỉ định của bác sÄ© phẫu thuáºt]. Bệnh nhân thÆ°á»ng xuâÌt viện sau 3 ngà y.
BiêÌn chÆ°Ìng sau phẫu thuật
Nhiễm truÌ€ng: Tá»· lệ nhiễm truÌ€ng sau nội soi taÌi taÌ£o DCCT Ä‘Æ°Æ¡Ì£c ghi nháºn là khoảng 0.2% đêÌn 0.48%. Má»™t số trÆ°á»ng hợp tử vong liên quan đêÌn tiÌ€nh traÌ£ng nhiễm truÌ€ng tÆ°Ì€ mô gân đồng loaÌ£i do kỹ thuáºt lấy mảnh ghép và kỹ thuật vô truÌ€ng không đúng cách cÅ©ng đã được ghi nháºn.
Chảy máu, tê chi dÆ°á»›i: Biến chứng hiếm gặp bao gồm chảy máu do tổn thÆ°Æ¡ng Ä‘á»™ng mạch khoeo câÌp tiÌnh và yếu liệt cẳng bà n chân. Ngoà i ra, tình trạng tê bì phÃa ngoà i cẳng chân [bên cạnh vết mổ] cÅ©ng rất phổ biến, có thể là tạm thá»i hoặc vÄ©nh viá»…n.
MaÌu đông: maÌu đông trong tĩnh maÌ£ch ở băÌp chân hoặc bắp đùi laÌ€ biêÌn chÆ°Ìng coÌ thể Ä‘e dá»a đến tÃnh mạng bệnh nhân. MaÌu đông coÌ thể biÌ£ vỡ trong Ä‘Æ°á»ng maÌu vaÌ€ di chuyển đêÌn phổi gây thuyên tăÌc mạch phổi hay đêÌn não gây đột quyÌ£. Nguy cÆ¡ gây huyêÌt khôÌi tĩnh maÌ£ch sâu nà y Ä‘Æ°Æ¡Ì£c ghi nháºn laÌ€ khoảng 0.12%.
Mất vững: tình trạng mất vững có thể tái phát do Ä‘Æ°Ìt hay giãn dây chằng Ä‘ã taÌi taÌ£o hay do kỹ thuật phẫu thuáºt keÌm [Ä‘Æ°Æ¡Ì£c ghi nháºn vá»›i tá»· lệ thâÌp nhất là 2.5% vaÌ€ cao nhất là 34% ].
CÆ°Ìng khá»›p: tình trạng cứng hay mâÌt biên Ä‘á»™ vận động khá»›p gối Ä‘Æ°Æ¡Ì£c ghi nháºn từ 5% đến 25%.
Tổn thÆ°Æ¡ng suÌ£n tăng trưởng: ở trẻ nhá» hay thanh thiêÌu niên biÌ£ Ä‘Æ°Ìt hay rách DCCT, việc tái tạo sÆ¡Ìm DCCT có thể gây nguy cÆ¡ tổn thÆ°Æ¡ng suÌ£n tăng trưởng, dẫn đêÌn những vâÌn đề về phaÌt triển xÆ°Æ¡ng. Phẫu thuật DCCT coÌ thể Ä‘Æ°Æ¡Ì£c trì hoãn cho đến khi xÆ°Æ¡ng của trẻ Ä‘aÌ£t gần đêÌn độ trưởng thaÌ€nh. Ngoà i ra, baÌc sĩ phẫu thuật coÌ thể thay đổi kỹ thuật tái tạo DCCT để giảm nguy cÆ¡ tổn thÆ°Æ¡ng suÌ£n tăng trưởng.
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Phục hồi chức năng là má»™t phần quan trá»ng giúp phẫu thuáºt DCCT thà nh công. Vá»›i phÆ°Æ¡ng pháp phẫu thuáºt má»›i và kỹ thuáºt cố định mảnh ghép chắc chắn hÆ¡n, chÆ°Æ¡ng trình váºt lý trị liệu hiện nay có thể được tăng tốc. Phục hồi chức năng bắt đầu và o ngà y phẫu thuáºt bao gồm liệu pháp chÆ°á»m lạnh, kÃch hoạt cÆ¡ sá»›m và váºn Ä‘á»™ng khá»›p gối, Ä‘i đứng bằng nạng cÅ©ng nhÆ° há»c cách bảo vệ mảnh ghép trong giai Ä‘oạn là nh thÆ°Æ¡ng. Phần lÆ¡Ìn thaÌ€nh công của phẫu thuật taÌi taÌ£o DCCT phuÌ£ thuộc vaÌ€o quyết tâm thá»±c hiện nghiêm túc chÆ°Æ¡ng trình váºt lý trị liệu của bệnh nhân.
Vui lòng Ä‘á»c thêm tà i liệu hÆ°á»›ng dẫn bệnh nhân vỠ“Phục hồi chức năng sau phẫu thuáºt tái tạo dây chằng chéo trÆ°á»›câ€.
Nguồn tham khảo: Viện Hà n lâm Phẫu thuật viên Chỉnh hình Hoa Kỳ