Một chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện thường mất thời gian gồm 4 bước thực hiện

Tuy nhiên thời gian qua, sự việc trở nên nghiêm trọng khi hàng loạt BV lớn đều bế tắc trong việc tìm nguồn thuốc và vật tư y tế. Thực tế này cần được Chính phủ, các bộ, ngành liên quan và các địa phương sớm có giải pháp tháo gỡ.

Nhiều bệnh viện bế tắc trong tìm nguồn thuốc, vật tư y tế

Tại BV Đa khoa TP Cần Thơ, lãnh đạo BV thừa nhận tình trạng thiếu thuốc khoảng 2 tháng qua. Hậu Giang, Khánh Hòa, TP Hồ Chí Minh hay một số BV khu vực phía Bắc cũng thiếu thuốc trong danh mục BHYT. Đơn cử như thuốc ung thư, một số vật tư như đinh, nẹp, stent…

Nhà thuốc bệnh viện Đức Giang, Hà Nội. Ảnh: Phạm Hùng

Tại BV K, đại diện BV cho biết, tình trạng thiếu kim luồn và một vài trang thiết bị khác diễn ra khoảng vài tuần nay do đơn vị chưa đấu thầu mua sắm. Dù không gặp vướng mắc về mặt đầu tư, song BV cần xây dựng giá tốt nhất khi mời thầu, đảm bảo hai tiêu chí hợp lý về giá và đảm bảo chất lượng điều trị. Với các quy trình như vậy, trong khoảng 1 - 2 tuần nữa, BV mới có kết quả đấu thầu và dự kiến đầu tháng 7 có nguồn vật tư y tế cung ứng trở lại.

Trong khi đó, tại BV E, gần đây có bệnh nhân đã thắc mắc, họ đến khám bảo hiểm y tế (BHYT), được kê đơn 3 loại thuốc thì 2 loại thuốc là insulin và thuốc uống điều trị tiểu đường phải mua ngoài.

Đáng nói 2 loại thuốc này đều nằm trong danh mục BHYT chi trả mà bệnh nhân được hưởng. Thế nhưng thực tế, bệnh nhân đã mua 2 loại thuốc này hơn 450.000 đồng cho 1 tháng điều trị và đã phải mua ngoài trong vòng 3 tháng là hơn 1,3 triệu đồng.

Thừa nhận có tình trạng thiếu thuốc tại BV, TS Nguyễn Công Hựu - Giám đốc BV E cho hay, quá trình mua sắm đấu thầu thuốc hoặc vật tư y tế thường kéo dài 4 - 5 tháng.

Trước đó, các khoa, phòng của BV làm chuyên môn đều phải có dự trù, thống kê và kế hoạch mua sắm. Kế hoạch mua sắm phải có hồ sơ được phê duyệt và lựa chọn đơn vị trúng thầu. Tuy nhiên, đơn vị trúng thầu đôi khi cũng không có đủ hàng cung cấp cho BV. Quy trình làm thầu chậm cũng có nhiều lý do, trong đó có thể dự trù không kịp.

Đặc biệt, thời gian qua, mô hình bệnh tật đã thay đổi nhanh và sau 2 năm chống dịch, người dân đi đến các cơ sở khám chữa bệnh quá nhiều, dẫn đến sự quá tải. Vì vậy xảy ra tình trạng có thể năm nay cơ sở y tế dự kiến mua 1.000 viên thuốc nhưng sang năm có thể phải sử dụng 1.500 - 2.000 viên. Do đó, BV phải bổ sung thầu.

Trong trường hợp này, nếu trước đây, khi thiếu thuốc hoặc vật tư y tế, cơ sở y tế có thể vay, mượn đơn vị cung cấp trước, sau đó làm hồ sơ trả sau. Tuy nhiên hiện tại, không thể linh động như vậy được.

Hiện BV E đã làm xong thủ tục đấu thầu thuốc, giải quyết cơ bản tình trạng thiếu thuốc, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT. Tuy nhiên, lãnh đạo BV E thừa nhận cũng không đảm bảo đủ thuốc 100%.

“Việc thiếu thuốc, thiếu vật tư y tế trên diện rộng ở nhiều cơ sở y tế trên toàn quốc và lâu dài như hiện nay là chuyện không bình thường. Bên cạnh những yếu tố khách quan như cũng có nguyên nhân hiện nay các BV thận trọng hơn trong đấu thầu thuốc và vật tư y tế” - TS Nguyễn Công Hựu nhận định.

Trước thông tin thiếu thuốc tại các cơ sở y tế trên địa bàn, Sở Y tế TP Hồ Chí Minh đã làm việc với các BV, trung tâm y tế trực thuộc. Đại diện Sở Y tế khẳng định, TP không thiếu thuốc, hầu hết BV đã có kết quả đấu thầu. Một vài cơ sở thiếu thuốc cục bộ trước đây hiện được cung ứng đủ…

Tuy nhiên, khi được hỏi BV có thiếu thuốc hay không, câu trả lời của hầu hết các lãnh đạo đơn vị là có. Nhưng tất cả đều cho rằng, vấn đề này đã tồn tại từ rất lâu do nhiều nguyên nhân khác nhau, chứ không phải sợ sai mà không dám tổ chức đấu thầu hoặc đấu thầu muộn.

Tháo gỡ bằng các biện pháp linh hoạt, cụ thể

Trước tình trạng thiếu thuốc, vật tư, trang thiết bị y tế ở nhiều cơ sở y tế như hiện nay, Bộ Y tế yêu cầu các sở y tế và BV khẩn trương báo cáo nguyên nhân, từ đó tìm ra giải pháp tháo gỡ. Trước đó, Cục Quản lý dược, Bộ Y tế đã gửi văn bản hỏa tốc tới các cơ sở và BV yêu cầu báo cáo nguyên nhân thiếu thuốc, song hầu như chưa nhận được báo cáo từ địa phương.

Theo Bộ Y tế, nguyên nhân chính dẫn tới tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế là do tâm lý lo ngại, sợ sai, sợ được thanh tra, kiểm tra, do vậy không dám làm, không dám đấu thầu, mua sắm của một số địa phương và đơn vị.

Mặc dù Bộ Y tế và UBND các tỉnh, TP đã thực hiện việc phân cấp thẩm quyền mua sắm, giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho các đơn vị. Đến nay, Bộ Y tế đã chủ động đôn đốc các đơn vị tăng cường năng lực, hiệu quả công tác mua sắm, đấu thầu và kịp thời báo cáo Thủ tướng Chính phủ, các bộ, ngành liên quan.

Thứ trưởng phụ trách điều hành hoạt động của Bộ Y tế Đỗ Xuân Tuyên nhấn mạnh, để tháo gỡ một phần khó khăn, trong 6 tháng đầu năm 2022, Bộ Y tế đã cấp giấy đăng ký lưu hành cho 963 thuốc; công bố Danh mục 6.251 thuốc có giấy đăng ký lưu hành hết hiệu lực trước ngày 30/6/2022 và được kéo dài hiệu lực đến ngày 31/12/2022 cấp 738 giấy phép nhập khẩu sinh phẩm xét nghiệm trong phòng thí nghiệm; 21.762 giấy phép nhập khẩu trang thiết bị y tế và 22 số lưu hành trang thiết bị y tế phục vụ phòng, chống dịch Covid-19 trong trường hợp cấp bách. Hiện có khoảng 140.000 thông tin kê khai giá trang thiết bị y tế được công khai để các đơn vị tra cứu, làm cơ sở mua bán trang thiết bị y tế theo quy định.

Tuy nhiên, lãnh đạo một số địa phương cho hay, tình trạng thiếu thuốc, vật tư, trang thiết bị y tế chủ yếu do lo ngại, sợ sai, sợ bị thanh tra, kiểm tra, bị động; phụ thuộc nhiều vào các yếu tố như tình hình dịch bệnh, mô hình bệnh tật; chậm thầu so với dự kiến do tình trạng hết hạn số đăng ký của một số loại thuốc.

Một số khó khăn do chậm có kết quả đấu thầu tập trung quốc gia, đàm phán giá một số thuốc mua sắm tập trung quốc gia, dẫn tới các cơ sở phải thực hiện hình thức mua sắm tại cơ sở và không chủ động được thời gian, số lượng mua sắm.

Thứ trưởng Đỗ Xuân Tuyên cam kết, sau khi nhận được phản ánh của các địa phương, cơ sở y tế về những khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai mua sắm, đấu thầu, Bộ Y tế sẽ phối hợp, làm việc với các bộ, ngành liên quan để phối hợp điều chỉnh, bổ sung, tháo gỡ.

Nhấn mạnh không được để thiếu thuốc, trang thiết bị, vật tư y tế, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam nêu rõ, việc giải quyết những khó khăn trong mua sắm, đấu thầu không phải chỉ bằng mệnh lệnh hành chính mà phải được tháo gỡ bằng các biện pháp linh hoạt, cụ thể, nhất là hoạt động đấu thầu tập trung.

Trên cơ sở tập hợp mọi vướng mắc của địa phương trong mua sắm, đấu thầu thuốc, trang thiết bị, vật tư y tế, Bộ Y tế khẩn trương làm việc với BHXH Việt Nam, Bộ Tài chính, Bộ KH&ĐT để có văn bản tháo gỡ ngay.

BHYT Việt Nam nắm lại tình hình thanh toán cho những trường hợp bệnh nhân phải tự mua thuốc, vật tư y tế trong quá trình điều trị. Bộ Y tế tập trung tháo gỡ những vấn đề cụ thể, làm trách nhiệm vì công việc chung, vì người bệnh, không để thiếu thuốc, vật tư, trang thiết bị y tế.

"Để giải quyết các tồn tại cần có đánh giá tổng thể về thực trạng công tác đấu thầu. Trong đó có sự phân biệt khác nhau giữa đấu thầu thuốc, vật tư tiêu hao và trang thiết bị y tế, để từ đó tìm ra thực trạng đúng, tại sao bây giờ DN không tham gia đấu thầu; vướng ở đâu về thể chế, quá trình tổ chức thực thi; vướng ở các nguyên nhân khách quan, chủ quan nào...

Từ đó, nếu quy định vướng ở các luật thuộc thẩm quyền của Quốc hội, phải trình Quốc hội để ra nghị quyết giải quyết. Vướng ở Chính phủ, chúng ta phải trình Chính phủ; vướng ở liên tịch giữa Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ KH&ĐT phải cùng các bộ đó giải quyết. Vướng ở các văn bản luật thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế thì Bộ đứng ra giải quyết.

Có như vậy chúng ta mới từng bước tháo gỡ được các khó khăn, vướng mắc để công tác đấu thầu từng bước lập lại trật tự bình thường, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân.

Chúng ta cần sớm có Nghị định của Chính phủ trên cơ sở hướng dẫn Luật Dược, Luật Quản lý tài sản công, Luật Đầu tư, Luật Thương mại, Luật Đấu thầu... để có văn bản về liên doanh, liên kết, mượn máy, hóa chất... Khi có hành lang cụ thể chuyên biệt của ngành y tế sẽ tạo hành lang pháp lý ổn định khi muốn mua sắm tài sản công, mua sắm thiết bị. Hành lang đó bảo đảm an toàn cho người mua sắm, từ làm tốt công tác đấu thầu trang thiết bị, vật tư tiêu hao..." - Nguyên Vụ trưởng Vụ Pháp chế, Bộ Y tế - TS Nguyễn Huy Quang

"Còn nhiều bất cập trong việc đấu thầu nên cán bộ khi làm rất sợ sai, dẫn đến việc thiếu thuốc. Để khắc phục tình trạng này, cần tăng tính tự chủ cho BV. Ngoài công tác đấu thầu, BV có thể đấu giá công khai không vượt mức giá trần mà cơ quan quản lý ngành đưa ra. Hiện nay, trong quy định đấu thầu phải lấy giá thấp nhất. Tuy nhiên, giá rẻ chưa chắc chất lượng bảo đảm. Nên trao quyền cho BV để lựa chọn loại thuốc tốt cho bệnh nhân với giá hợp lý." - Đại biểu Quốc hội Phạm Khánh Phong Lan - Đoàn TP Hồ Chí Minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ TÚ ANH PHÂN TÍCH MỘT SỐ HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ TÚ ANH PHÂN TÍCH MỘT SỐ HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: 60720412 Người hướng dẫn khoa học: GS, TS. Nguyễn Thanh Bình HÀ NỘI 2013 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn, tôi đã nhận được sự dạy dỗ, hướng dẫn cũng như sự giúp đỡ, động viên của các thầy cô giáo, các cán bộ công tác tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa, gia đình và bạn bè. Đến nay, luận văn đã được hoàn thành. Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới GS. TS Nguyễn Thanh Bình, người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô giáo trong bộ môn Quản lý và kinh tế dược đã cho tôi những kiến thức và những kinh nghiêm quý báu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, các phòng ban và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện, dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, khoa Dược và các khoa phòng bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành tốt luận văn này. Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình và bạn bè, những người đã dành cho tôi tình cảm và nguồn động viên khích lệ trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Học viên Đỗ Tú Anh Mục lục ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 2 1.1. Hoạt động cung ứng thuốc trong bệnh viện 2 1.1.1. Hoạt động lựa chọn thuốc 3 1.1.2 Tồn trữ và cấp phát thuốc 4 1.2 Thực trạng công tác cung ứng thuốctrong bệnh viện hiện nay 6 1.3 Giới thiệu về Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa 11 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu 19 2.2. Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.2. Nội dung và các chỉ số nghiên cứu 20 2.2.3. Cách thu thập số liệu 20 2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu 22 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1.Phân tích DMT đã sử dụng tại BVĐK tỉnh Thanh Hóa năm 2012 24 3.1.1 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nhóm dược lý 24 3.1.2 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nguồn gốc 29 3.1.3 Cơ cấu thuốc tiêu thụ đơn thành phần, đa thành phần 30 3.1.4 Cơ cấu thuốc tiêu thụ phân theo biệt dược gốc/ Thuốc theo tên INN/ Thuốc theo tên thương mại 31 3.1.5 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo quy chế chuyên môn 33 3.1.6 Tỷ lệ thuốc mua ngoài và các thuốc không sử dụng đến trong Danh mục 33 3.1.7 Tỷ lệ các thuốc mua ngoài “Danh mục thuốc dự kiến sử dụng” 35 3.1.8 Tính hợp lý của nguồn kinh phí mua thuốc 36 3.1.3 Sự phù hợp của DMT theo quy định của Bộ y tế 36 3.1.3 Phân tích ABC các thuốc tiêu thụ năm 2012 37 3.2. Phân tích hoạt động tồn trữ, bảo quản, cấp phát thuốc tại BVĐK Thanh Hóa năm 2012 41 3.2.1. Bảo quản, tồn trữ thuốc 41 3.2.2. Cấp phát thuốc 50 Chương 4: BÀN LUẬN 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62 KẾT LUẬN 62 KIẾN NGHỊ 64 Tài liệu tham khảo Phụ lục 1: Các thuốc phân hạng A Phụ lục 2: Biểu mẫu thu kết quả khảo sát điều kiện nhiệt độ, ánh sáng, độ ẩm trong kho.DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADR : Adverse Drug Reaction ( Phản ứng có hại của thuốc) BHYT : Bảo hiểm Y tế BVĐK : Bệnh viện đa khoa CSSK : Chăm sóc sức khỏe DMT : Danh mục thuốc DMTTY : Danh mục thuốc thiết yếu DMTCY : Danh mục thuốc chủ yếu DMTBV : Danh mục thuốc bệnh viện GMP : Good Manufacturing Practice (Thực hành tốt sản xuất thuốc) GSP : Good Storage Practise ( Thực hành tốt bảo quản thuốc) HĐ : Hoạt động HĐT&ĐT : Hội đồng thuốc và điều trị INN : International Nonproprietary Names ( Tên chung quốc tế) WHO : World Health Organization ( Tổ chức y tế thế giới). DANH MỤC HÌNH STT Tên Trang Hình 1.1 Chu trình cung ứng thuốc tại bệnh viện 2 Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức bệnh viện 13 Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức khoa dược 15 Hình 1.4 Sơ đồ tổ chức Hội đồng thuốc và điều trị 17 Hình 3.1 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nhóm dược lý 27 Hình 3.2 Cơ cấu thuốc nội/ngoại trong DMT tiêu thụ 29 Hình 3.3 Cơ cấu thuốc tiêu thụ đơn thành phần/ thuốc đa thành phần trong DMT tiêu thụ 30 Hình 3.4 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo tên INN/ tên thương mại/ biệt dược gốc 32 Hình 3.5 Quy trình phê duyệt sử dụng thuốc ngoài Danh mục 34 Hình 3.6 Hoạt động cấp phát thuốc tại BVĐK Thanh hóa 41 Hình 3.7 Hệ thống kho bảo quản thuốc, vật tư, hóa chất 42 Hình 3.8 Quy trình cấp phát thuốc tại BVĐK tỉnh Thanh hóa 50 Hình 3.9 Quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú 51 Hình 3.10 Quy trình cấp phát thuốc nội trú 52 DANH MỤC BẢNG STT Tên Trang Bảng 1.1 Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện ĐK Thanh Hóa năm 2012 14 Bảng 1.2 Tỉ lệ cơ cấu nhân lực bộ phận, chuyên môn so với quy định 14 Bảng 2.1 Các tài liệu cần thu thập 20 Bảng 3.1 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nhóm Dược lý. 25 Bảng 3.2 Các loại bệnh thường gặp nhất tại BV năm 2012 28 Bảng 3.3 Tỉ lệ thuốc nội/ thuốc ngoại trong DMT tiêu thụ 29 Bảng 3.4 Cơ cấu thuốc sử dụng đơn thành phần, đa thành phần 30 Bảng 3.5 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo tên INN/tên thương mại/ thuốc biệt dược gốc 32 Bảng 3.6 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo quy chế chuyên môn 33 Bảng 3.7 Số thuốc không sử dụng và sử dụng ngoài DMTBV năm 2012 34 Bảng 3.8 Số thuốc sử dụng nằm ngoài Danh mục thuốc dự kiến 36 Bảng 3.9 Tỉ lệ tiền thuốc so với nguồn kinh phí của bệnh viện năm 2012 36 Bảng 3.10 Tỉ lệ thuốc chủ yếu trong DMTBV 36 Bảng 3.11 Cơ cấu thuốc theo phân tích ABC 37 Bảng 3.12 Cơ cấu các thuốc hạng A theo nhóm tác dụng dược lý 38 Bảng 3.13 Phân loại các kháng sinh thuộc hạng A 40 Bảng 3.14 Kết quả khảo sát việc sắp xếp thuốc trong kho 43 Bảng 3.15 Kết quả khảo sát việc ghi chép sổ sách về điều kiện bảo quản thuốc tại kho ống 45 Bảng 3.16 Kết quả khảo sát việc ghi chép sổ sách về điều kiện bảo quản thuốc tại kho viên 45 Bảng 3.17 Kết quả khảo sát việc ghi chép sổ sách về điều kiện bảo quản thuốc tại kho dịch truyền 46 Bảng 3.18 Kết quả khảo sát việc ghi chép sổ sách về điều kiện bảo quản thuốc tại kho thuốc BHYT 47 Bảng 3.19 Lượng thuốc tồn trung bình của BVĐK Thanh Hóa 2012 48 Bảng 3.20 Lượng thuốc tồn trung bình của các nhóm thuốc 48 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nâng cao chất lượng và hiệu quả trong cung ứng và sử dụng thuốc là một chủ trương lớn của Nhà nước trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân, trong đó công tác quản lý cung ứng và sử dụng thuốc tại các cơ sở điều trị đóng vai trò cơ sở và quyết định sự thành công của chủ trương đó. Theo quy định về tổ chức thì mỗi bệnh viện đều phải có đơn vị chuyên trách về cung ứng và quản lý sử dụng thuốc trong bệnh viện, góp phần vào việc chăm sóc y tế của bệnh viện đối với người bệnh. Trong bối cảnh kinh tế - xã hội đã có nhiều biến chuyển trong vòng một vài thập kỷ gần đây, đặc biệt là sự phát triển nhanh chóng của thị trường dược phẩm nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị của các cơ sở y tế thì một thực tế đang đòi hỏi cấp bách là mỗi cơ sở điều trị cũng phải nhanh chóng bắt nhịp phù hợp với sự phong phú đa dạng cũng như sự phức tạp của thị trường dược phẩm, mà trong đó, yêu cầu là phải nâng cao hiệu quả việc cung ứng thuốc và cùng với đó là nâng cao hiệu quả trong sử dụng thuốc. Hệ thống các cơ sở điều trị đang sử dụng nguồn ngân sách, nguồn quỹ BHYT và một số nguồn tài chính khác là những đối tượng mục tiêu của việc tăng cường công tác quản lý cung ứng và sử dụng thuốc. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh hóa là bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế, là tuyến cao nhất của năng lực chăm sóc y tế của tỉnh Thanh hóa. Bệnh viện hiện có gần 800 giường bệnh và trung bình hàng năm sử dụng khoảng 100 tỷ đồng tiền thuốc. Việc cung ứng và sử dụng thuốc trong Bệnh viện Đa khoa Thanh hóa cũng đang được Sở Y tế và bản thân Ban Lãnh đạo bệnh viện đặt ra như một mục tiêu của nghiên cứu nâng cao năng lực quản lý về thuốc trong bệnh viện, giúp bệnh viện ngày càng nâng cao hiệu quả đầu tư chăm sóc y tế nói chung trong địa bàn. Đây chính là nhiệm vụ mục tiêu của nghiên cứu này: “Phân tích một số hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh hóa”, trong đó 2 mục tiêu là: 1) Phân tích hoạt động lựa chọn thuốc của Hội đồng thuốc và điều trị thông qua danh mục thuốc được sử dụng tại bệnh viện năm 2012. 2) Phân tích hoạt động tồn trữ, cấp phát thuốc tại bệnh viện trong năm 2012. 2 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện Cung ứng thuốc bệnh viện là một chuỗi các hoạt động từ lựa chọn thuốc, đến mua sắm thuốc, phân phối thuốc và cuối cùng là sử dụng thuốc. Chu trình này được mô tả theo sơ đồ dưới đây: Hình 1.1. Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện [30] Như vậy, quy trình cung ứng thuốc tại bệnh viện bao gồm 4 bước là: Lựa chọn, mua thuốc, phân phối (hay tồn trữ cấp phát) và giám sát sử dụng thuốc. Cả 4 hoạt động này đều có sự liên quan chặt chẽ đến nhau, mỗi hoạt động đều dựa vào kết quả của hoạt động trước và cũng là nền tảng cho hoạt động kế tiếp. Trong chu trình này mỗi giai đoạn đều có vai trò rất quan trọng, tác động và ảnh hưởng đến nhau, đều cần phải được quản lý, thực hiện một cách hiệu quả và hợp lý. Việc quản lý thuốc theo chu trình như trên là một biện pháp quản lý hiệu quả để đạt được mục tiêu chung là đảm bảo cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng đến tận tay người bệnh và đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả. Trong chu trình cung ứng thuốc nói trên, chức năng của Hội đồng thuốc và điều trị thể hiện qua các hoạt động sau: - Tư vấn toàn diện về công tác quản lý thuốc - Xây dựng các chính sách về thuốc - Đánh giá và lựa chọn thuốc để xây dựng danh mục thuốc Lựa chọn Sử dụng Hội đồng thuốc và điều trịphân phối thuốc Mua thuốc 3 - Xây dựng (hoặc tiếp nhận có điều chỉnh) và thực hiện các phác đồ điều trị chuẩn. - Phân tích sử dụng thuốc để xác định vấn đề. - Thực hiện các can thiệp để nâng cao thực hành sử dụng thuốc. - Xử trí các phản ứng có hại của thuốc và các sai sót trong điều trị. - Thông báo cho tất cả các thành viên về những quy định, chính sách liên quan tới sử dụng thuốc. Theo các chức năng trên ta thấy HĐT&ĐT trực tiếp tham gia vào hoạt động lựa chọn và quản lý sử dụng thuốc, nhưng lại không trực tiếp tham gia vào hoạt động mua sắm và phân phối thuốc. Trong 2 hoạt động này, HĐT&ĐT có vai trò phối hợp với bên mua thuốc và phân phối thuốc để đảm bảo bộ phận mua thuốc thực hiện theo đúng yêu cầu của HĐT&ĐT về DMT đã được xây dựng và các chính sách về thuốc[32]. Liên quan đến mục tiêu nghiên cứu, tổng quan đi sâu vào 2 hoạt động: lựa chọn và tồn trữ cấp phát thuốc như sau: 1.1.1. Hoạt động lựa chọn thuốc Lựa chọn thuốc là việc xác định chủng loại thuốc để cung ứng. Đây là một trong những nhiệm vụ quan trọng của Hội đồng thuốc và điều trị, là bước đầu tiên và là khâu quan trọng nhất của quá trình cung ứng thuốc. DMTBV là cơ sở để đảm bảo cung ứng thuốc chủ động, có kế hoạch điều trị hợp lý, an toàn và hiệu quả, vì vậy danh mục thuốc bệnh viện phải có số lượng và chủng loại đá ứng nhu cầu điều trị, phù hợp với mô hình bệnh tật, kinh phí, trình độ chuyên môn, trang thiết bị của bệnh viện. Việc lựa chọn thuốc phải dựa vào các yếu tố sau: - Mô hình bệnh tật của bệnh viện - Phác đồ điều trị. - Trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ y tế - Các nguồn tài chính. - Các chính sách về thuốc của nhà nước, [25][32][14] Năm 2013, Bộ Y tế đã đưa ra các tiêu chí lựa chọn thuốc, làm cơ sở cho việc xây dựng DMT như sau [14]: 4 - Lựa chọn thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, tính an toàn thông qua kết quả thử nghiệm lâm sàng. - Thuốc sẵn có ở dạng bào chế thích hợp bảo đảm sinh khả dụng, ổn định về chất lượng trong những điều kiện bảo quản và sử dụng theo quy định. - Khi có từ hai thuốc trở lên tương đương nhau về hai tiêu chí trên thì phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ các yếu tố về hiệu quả điều trị, tính an toàn, chất lượng, giá và khả năng cung ứng. - Đối với các thuốc có cùng tác dụng điều trị nhưng khác về dạng bào chế, cơ chế tác dụng, khi lựa chọn cần phân tích chi phí - hiệu quả giữa các thuốc với nhau, so sánh tổng chi phí tính theo đơn vị của từng thuốc. - Ưu tiên lựa chọn thuốc ở dạng đơn chất. Đối với những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người bệnh đặc biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất; - Ưu tiên lựa chọn thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể. - Trong một số trường hợp, có thể căn cứ vào một số yếu tố khác như các đặc tính dược động học hoặc yếu tố thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà sản xuất, cung ứng. Như vậy, HĐT&ĐT sẽ phải xây dựng DMT dựa trên các đặc điểm riêng của mỗi bệnh viện và các tiêu chí lựa chọn thuốc đã được Bộ Y tế quy định như trên, và do đó, DMT sẽ có sự khác nhau giữa các bệnh viện. 1.1.2. Tồn trữ và cấp phát thuốc Sau khi thuốc được nhập kho, khoa Dược tồn trữ và cấp phát đến các khoa lâm sàng và phục vụ bệnh nhân. Mỗi bệnh viện sẽ tùy theo điều kiện, đặc điểm của bệnh viện để xây dựng quy trình cấp phát phù hợp với bệnh viện mình. Việc xây dựng quy trình cấp phát thuốc càng khoa học bao nhiêu thì các khoa lâm sàng và khoa Dược càng chủ động 5 được việc cấp phát bấy nhiêu và hiệu quả công việc càng cao. Trong quá trình cấp phát thuốc, Dược sĩ phải thực hiện 3 kiểm tra, 3 đối chiếu: - 3 kiểm tra: + Thể thức phiếu xuất kho, đơn thuốc, liều dùng, cách dùng. + Bao bì, nhãn thuốc. + Chất lượng thuốc - 3 đối chiếu: + Tên thuốc trong đơn. + Nồng độ, hàm lượng thuốc trong đơn, phiếu với số thuốc sẽ giao. + Số lượng, số khoản thuốc ở đơn, phiếu với số thuốc sẽ giao. Tồn trữ và bảo quản thuốc: Tồn trữ bao gồm cả quá trình xuất nhập kho hợp lý, kiểm tra, kiểm kê, dự trù và các biện pháp kỹ thuật bảo quản hàng hóa. Trong quá trình tồn trữ và bảo quản thuốc cần thực hiện nghiêm túc các quy chế chuyên môn Dược[25]. Xây dựng cơ sở tồn kho hợp lý cũng là một công việc quan trọng trong cung ứng thuốc. Xây dựng cơ sở tồn kho phải dựa trên nguyên tắc: đảm bảo nhu cầu điều trị và đảm bảo tính kinh tế, không để tồn đọng hàng gây ảnh hưởng đến chất lượng cung ứng. Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế, số lượng thuốc tồn kho phải đảm bảo được nhu cầu sử dụng của bệnh viện từ 2-3 tháng là hợp lý. Hoạt động tồn trữ thuốc được đánh giá là hiệu quả khi: - Luôn dự trữ trong kho một lượng thuốc hợp lý, không để xảy ra tình trạng thiếu hoặc thừa thuốc. - Thuốc được bảo quản trong điều kiện tốt, không bị quá hạn sử dụng. - Hạn chế tối đa tình trạng hao hụt vì các nguyên nhân khác nhau. - Thuốc được cấp cho các khoa đúng, đủ, kịp thời. - Có đủ phương tiện vận chuyển thuốc nhanh chóng. - Theo dõi và hướng dẫn quản lý tốt tủ thuốc trực của các khoa trong bệnh viện. - Xử lý kịp thời và hợp lý những khó khăn ngoài dự kiến. - Lưu trữ các hồ sơ và dự liệu đầy đủ, trung thực, chính xác và minh bạch. 6 1.2. Thực trạng công tác cung ứng thuốc trong bệnh viện hiện nay Cung ứng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý, đặc biệt là trong các bệnh viện, đang là một vấn đề bất cập có phạm vi ảnh hưởng rộng ở mọi cấp độ chăm sóc y tế [32]. Việc quản lý cung ứng thuốc kém hiệu quả có thể dẫn tới tình trạng lạm dụng thuốc, hạn chế khả năng tiếp cận với thuốc thiết yếu, lãng phí nguồn kinh phí vốn đã rất hạn hẹp và đưa người bệnh vào tình trạng nguy hiểm [31]. Về hoạt động lựa chọn thuốc: Nhà nước đã ban hành một số chính sách pháp luật mang tính chất định hướng, hướng dẫn hoạt động lựa chọn thuốc trong các bệnh viện. Năm 1997, Bộ Y Tế đã ban hành Thông tư 08/BYT-TT về hướng dẫn tổ chức, chức năng nhiệm vụ của HĐT&ĐT. Theo đó, tất cả các bệnh viện và các cơ sở y tế có giường bệnh được yêu cầu thành lập HĐT&ĐT, đồng thời xây dựng Danh mục thuốc bệnh viện. Năm 2013, Bộ Y tế ban hành thông tư 21/2013/ TT-BYT thay thế cho thông tư 08/BYT-TT, quy định chi tiết về tổ chức và hoạt động của HĐT&ĐT. Thông tư này là cơ sở pháp lý để HĐT&ĐT thực hiện các chức năng của mình trong chu trình cung ứng thuốc, trong đó, có hướng dẫn cụ thể về việc lựa chọn thuốc để xây dựng DMTBV. Tuy vậy, cho đến nay việc xây dựng danh mục thuốc mặc dù đã được thực hiện ở nhiều bệnh viện nhưng vẫn còn gần 10% bệnh viện chưa xây dựng danh mục thuốc bệnh viện, 36% (10/28) bệnh viện vẫn thường xuyên kê đơn thuốc ngoài danh mục [7]. Ưu tiên thuốc thiết yếu, thuốc chủ yếu, thuốc sản xuất trong nước, hạn chế sử dụng thuốc đa thành phần, thuốc có nguồn gốc nhập ngoại luôn được chủ trương trong lựa chọn thuốc [10][12][14] Nhưng trên thực tế, mặc dù giá trị sử dụng thuốc sản xuất trong nước tăng theo xu hướng tăng chung của kinh phí mua thuốc, nhưng tỉ lệ thuốc nội so với tổng số tiền thuốc tại bệnh viện hằng năm lại có sự chuyển biến khác nhau theo từng phân tuyến bệnh viện. Theo thống kê của Cục quản lý dược, năm 2010, tổng tiền mua thuốc của các bệnh viện trung ương tăng 26,9% so với năm 2009 nhưng tỉ lệ sử dụng thuốc nội lại bị giảm 0,4%. Tại các bệnh viện tỉnh/ thành phố, bệnh viện huyện, kinh phí mua thuốc tăng tương ứng 17,4% và 28%, đồng thời tỉ lệ sử dụng thuốc nội tăng nhẹ 0,7% và 0,9%. Tỉ lệ thuốc nội sử dụng nói chung cho tất cả các bệnh viện tăng 0,5% từ 38,3% lên 38,7%. Cho đến 7 năm 2010, tỉ lệ thuốc ngoại vẫn chiếm tỉ trọng lớn trong kinh phí mua thuốc: 88,1% tại Bệnh viện trung ương ; 66,12% tại bệnh viện tỉnh/ thành phố; 38,5% tại các bệnh viện huyện và chiếm 61,3% kinh phí mua thuốc chung cho tất cả các bệnh viện [12]. Việc sử dụng thuốc ngoại với tỉ lệ lớn như trên sẽ gây lãng phí nguồn kinh phí cho thuốc đồng thời không khuyến khích được sản xuất trong nước. Nguyên nhân khách quan dẫn tới tình trạng trên là thuốc sản xuất trong nước chủ yếu mới đáp ứng được điều trị các bệnh thông thường với các dạng bào chế đơn giản (trên 90%), chưa đầu tư sản xuất thuốc chuyên khoa, thuốc đặc trị hoặc thuốc có yêu cầu sản xuất với công nghệ cao [6]. Tổng số 9046 thuốc tân dược đăng ký sản xuất trong nước chỉ là chế phẩm của 652 hoạt chất, trong đó thuốc kháng sinh chiếm 19,4%, vitamin và thuốc bổ chiếm 11,8%. Các thuốc chuyên khoa như thuốc tim mạch chỉ chiếm 0,96%, hormon và cấu trúc hormon chiếm 0,60%, thuốc chống ung thư chiếm 0,0001% [15]. Bên cạnh đó, còn có nguyên nhân chủ quan từ phía bệnh viện mà một phần là HĐT&ĐT tại nhiều bệnh viện hiện vẫn chưa văn bản hóa tiêu chí lựa chọn thuốc vào danh mục dẫn tới DMTBV vẫn chứa nhiều loại thuốc ngoại nhập ngoại, kể cả những thuốc có thể có chất lượng kém hơn hoặc bằng so với nước trong nước, do đó dẫn tới bác sĩ có nhiều khả năng lựa chọn kê đơn thuốc ngoại hơn. Một vấn đề bất cập nữa là việc sử dụng kinh phí mua thuốc. Theo các báo cáo, kinh phí sử dụng thuốc trong bệnh viện thường chiếm tỷ trọng rất lớn trong tổng ngân sách của một bệnh viện, nó có thể chiếm tỷ trọng tới 40-60% đối với các nước đang phát triển và 15-20% đối với các nước phát triển[29][33]. Tại Việt Nam, theo báo cáo kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2010 của Cục quản lý khám chữa bệnh – Bộ Y tế, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện chiếm tỷ trọng 58,7% tổng giá trị tiền viện phí hàng năm trong bệnh viện [8]. Theo thống kê nhiều năm cho thấy tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện thường chiếm 60% ngân sách của bệnh viện [5]. Tỉ lệ trên có lẽ là cao một cách bất hợp lý khi theo thống kê của WHO trên toàn cầu vẫn có khoảng 20-80% thuốc đã được sử dụng không đúng [32]. Những vấn đề bất cập nêu trên đòi hỏi các nhà quản lý cần phải có các giải pháp can thiệp để cải thiện. Bước đầu tiên để cải thiện sử dụng thuốc là điều tra 8 nghiên cứu các vấn đề sử dụng thuốc chưa hợp lý và phạm vi ảnh hưởng của nó. Một số công cụ hữu ích dùng để đánh giá thực trạng vấn đề sử dụng thuốc trong bệnh viện hiện nay là phương phương pháp phân tích ABC, phân tích VEN hoặc kết hợp ma trận ABC/VEN. Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách. Phân tích VEN dựa trên mức độ quan trọng của các nhóm thuốc: nhóm V (Vital) là nhóm quan trọng nhất; nhóm E (Essential) cũng quan trọng nhưng ít hơn nhóm V; nhóm N (Non Essential) ít quan trọng, không cần phải sẵn có. Phân tích VEN được sử dụng chủ yếu để thiết lập quyền ưu tiên cho việc lựa chọn, mua và sử dụng trong hệ thống cung ứng; hướng dẫn hoạt động quản lý tồn trữ và quyết định giá thuốc phù hợp. Phân tích ABC, VEN đã bước đầu được sử dụng tại Việt nam. Đặc biệt trong năm 2013, Bộ Y tế đã ra thông tư yêu cầu HĐT&ĐT tại các bệnh viện sử dụng một số phương pháp phân tích, trong đó có 2 phương pháp trên để đánh giá việc sử dụng thuốc đồng thời làm nền tảng xây dựng DMTBV phù hợp. Cho đến nay, cũng đã có nhiều nghiên cứu sử dụng 2 phương pháp này để phân tích, đánh giá hoặc can thiệp tới hoạt động xây dựng DMTBV của HĐT&ĐT như : Một nghiên cứu sử dụng phân tích ABC danh mục thuốc tại 3 bệnh viện : Bệnh viện Hữu nghị, Bệnh viện Nhi trung ương, Bệnh viện Lao phổi Trung ương đã chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc tại Bệnh viện Nhi trung ương, Bệnh viện Lao phổi trung ương là có lẽ chưa hợp lý khi mà tỉ lệ theo chủng loại nhóm A khá thấp : 9,6% tại BV Nhi Trung ương và 9,9% tại Bệnh viện Lao phổi ; Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện nhân dân 115 đã sử dụng ma trận ABC/ VEN để làm cơ sở thực hiện can thiệp vào việc xây dựng DMT. Nghiên cứu đã đạt được kết quả đáng kể khi giảm tới 167 chủng loại thuốc trong tổng số 541 thuốc trong Danh mục,…[19]. Việc phân tích DMT bằng công cụ phân tích ABC tại nhiều bệnh viện đã chỉ ra vẫn còn tồn tại nhiều loại thuốc có hiệu quả điều trị không rõ ràng trong DMT nhưng lại được tiêu thụ với số lượng rất lớn và chiếm tỉ trọng không nhỏ trong kinh phí mua thuốc như vitamin, thuốc bổ,… [18][17]. 9 Đối với công tác mua sắm thuốc : Về mặt pháp lý, Bộ Y tế và Bộ tài chính mới ban hành thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC thay thế cho thông tư liên tịch số 10/2007/TTLT-BYT-BTC và là cơ sở cho việc đấu thầu mua thuốc tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên, việc mua sắm thuốc tại các bệnh viện vẫn còn gặp nhiều khó khăn như các bệnh viện còn lúng túng trong việc thực hiện theo thông tư mới, do đó, việc đấu thầu bị chậm trễ. Kéo theo đó, nhiều bệnh viện vẫn phải dùng DMT năm trước. Bên cạnh đó, thị trường dược phẩm ngày càng đa dạng và phong phú. Sự đa dạng này vừa là một thuận lợi cho việc mua sắm nhưng cũng đòi hỏi một sự quản lý chặt chẽ hơn trong công tác đấu thầu. Hiện nay, đấu thầu thuốc vào bệnh viện tại các bệnh viện khu vực khác nhau có giá thuốc rất khác nhau, giá đấu thầu 1 số thuốc còn cao hơn so với giá thuốc bán lẻ nhiều lần, số lượng thuốc biệt dược giá cao vẫn chiếm tỉ lệ lớn một cách không hợp lý,trong khi ngân quỹ của bệnh viện có hạn…vẫn là một số vấn đề bất hợp lý, cần phải được xem xét và tìm ra giải pháp khắc phục trong mua sắm thuốc. Về công tác tồn trữ và cấp phát thuốc: Hiện nay, trên thế giới có 2 xu hướng tồn trữ thuốc là xu hướng tồn trữ thuốc tại các nước phát triển và xu hướng tồn trữ thuốc tại các nước đang phát triển. Với hệ thống cung ứng nhanh chóng và thuận tiện, các nước phát triển không phải lo về việc thiếu thuốc trong điều trị, do đó, mục tiêu hướng tới của các nước này là làm thế nào để tiết kiệm tối đa chi phí cho quá trình tồn trữ thuốc. Ngược lại, tại các nước đang phát triển trong đó có Việt nam, các thành tố trong hệ thống cung ứng thuốc còn nhiều hạn chế, do đó, mục tiêu ưu tiên hướng tới vẫn là luôn luôn đảm bảo đủ thuốc có chất lượng cho điều trị. Sau đó mới tới tính kinh tế trong tồn trữ [24]. Cũng trên cơ sở đó, Bộ Y tế đã yêu cầu lượng thuốc tồn trữ trong các cơ sở y tế phải đủ dùng trong 2-3 tháng. Tuy nhiên, trên thực tế tại nhiều bệnh viện, do hạn chế về nguồn kinh phí mua thuốc nên tình trạng trống kho vẫn thường xuyên xảy ra. Bên cạnh đó, ít xảy ra hơn là tình trạng tồn kho do hệ thông cung ứng yếu kém. 10 Việc bảo quản thuốc trong kho đa số được thực hiện đúng yêu cầu với các thuốc đặc biệt như thuốc gây nghiện, hướng thần, thuốc yêu cầu bảo quản lạnh. Tuy nhiên với các thuốc thông thường thì việc duy trì các yếu tố nhiệt độ, độ ẩm là 2 yếu tố quan trọng trong bảo quản thuốc tại các bệnh viện lại chưa được đánh giá lại một cách chính xác. Đa số hệ thống kho tàng phục vụ bảo quản thuốc tại các bệnh viện đều chưa đạt tiêu chuẩn GSP. Đối với hoạt động cấp phát thuốc, từ năm 2004, Bộ Y tế đã ra chỉ thị 05/2004/CT-BYT về chấn chỉnh công tác cung ứng thuốc tại các bệnh viện, theo đó, Khoa dược phải tổ chức cấp phát thuốc tới các khoa lâm sàng. Nhưng cho đến nay, thiếu thốn nhân lực dược tại nhiều bệnh viện là một vấn đề lớn khiến khoa dược vẫn chưa thực hiện, hoặc thực hiện chưa đầy đủ nhiệm vụ này; Bên cạnh đó, tại nhiều bệnh viện, quy trình quản lý thuốc trong kho vẫn được thực hiện với nhiều giai đoạn thủ công, chưa ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý, do đó vẫn thường xuyên xảy ra sai sót trong ghi chép. Việc rà soát lại rất mất thời gian và gây lãng phí nguồn nhân lực vốn đã hạn hẹp của khoa dược. Do vậy, nghiên cứu ứng dụng công nghệ thông tin trong cung ứng thuốc để nâng cao chất lượng và giảm thiểu công việc đang là mục tiêu của nhiều bệnh viện lớn trong nước[17][16]. Về Giám sát sử dụng thuốc: Sự phát triển mạnh mẽ của ngành dược tạo ra sự đa dạng chủng loại thuốc, số lượng thuốc cũng như tên biệt dược của các loại thuốc. Hiện nay, việc kê đơn thuốc theo tên biệt dược đã bị lạm dụng, có những nơi bác sĩ mặc nhiên coi việc kê đơn 1 tên biệt dược quen thuộc mới là hợp lý và thậm chí có thể không nhớ tên gốc của thuốc là gì [4]. Mặt khác, trong một đơn kê quá nhiều loại thuốc, một nghiên cứu trong nước về thực hành kê đơn của thầy thuốc tại phòng khám bệnh viện huyện cho thấy trung bình một đơn thuốc có 4,2 loại thuốc và 62% đơn thuốc có ít nhất một loại kháng sinh và chỉ có 38% số thuốc được kê trong danh mục TTY. Tại các phòng khám tư nhân, số thuốc trung bình kê trong một đơn là 4,4 loại thuốc, có đơn tới 8-9 loại thuốc trong một đợt điều trị. Việc phối hợp quá nhiều thuốc trong một đơn, lạm dụng thuốc kháng sinh đang là mối đe dọa lớn tới sức khỏe cộng đồng, là một trong những nguyên nhân làm tăng tình trạng kháng thuốc và chi phí điều trị. Bên cạnh đó, kê quá nhiều thuốc cũng sẽ làm giảm 11 khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân [18]. Theo thống kê năm 2010, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc đã sử dụng chiếm 37,7% giảm nhẹ so với năm 2009 (38,4). Tỷ lệ sử dụng vitamin, dịch truyền và corticoid trong cơ cấu sử dụng thuốc giảm so với cùng kỳ năm 2009. Vitamin giảm từ 6,5% (năm 2009) xuống còn 4,7% (năm 2010). Đây là tín hiệu đáng mừng trong công tác sử dụng thuốc hợp lý tuy nhiên vẫn còn một số đơn vị đặc biệt tuyến tỉnh, huyện chưa thực hiện tốt sử dụng thuốc hợp lý, gây tăng chi phí không cần thiết cho người bệnh, tăng tình trạng kháng kháng sinh [11]. Việc theo dõi phản ứng có hại của thuốc (ADR) đã triển khai nhưng chưa thực sự mang lại hiệu quả thiết thực cho công tác điều trị trong bệnh viện, có sổ sách theo dõi ADR tại các khoa phòng nhưng không có rút kinh nghiệm thường xuyên. Hoạt động thông tin thuốc trong bệnh viện còn yếu và lúng túng. Tổ thông tin thuốc chưa hoạt động đúng chức năng của mình. Công tác Dược lâm sàng còn nhiều hạn chế do nhiều lý do như: thiếu nhân lực với trình độ phù hợp, tập trung nhân lực không cần thiết vào công tác đấu thầu thuốc,…[26]. Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh hóa, một nghiên cứu về Hoạt động xây dựng danh mục thuốc của HĐT&ĐT năm 2010 đã được thực hiện và chỉ ra rằng việc xây dựng danh mục thuốc của HĐT&ĐT tại bệnh viện cũng đã được thực hiện, tuy nhiên, còn nhiều điều chưa hợp lý như HĐT&ĐT chưa có tiêu chí cụ thể bằng văn bản để lựa chọn thuốc vào danh mục, tỉ lệ sử dụng thuốc nội còn quá cao, có hiện tượng lạm dụng kháng sinh, thuốc bổ và các loại vitamin,…Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào khác về các giai đoạn còn lại của chu trình cung ứng thuốc tại bệnh viện. Do đó, luận văn được thực hiện với mong muốn đánh giá lại hoạt động lựa chọn thuốc của HĐT&ĐT trong năm 2012, đồng thời phân tích hiệu quả công tác tồn trữ, cấp phát thuốc tại bệnh viện- là một phần chu trình cung ứng thuốc mà chưa có ai nghiên cứu tại bệnh viện này. Từ đó, góp phần nhìn ra những vấn đề còn tồn tại và đề xuất một sô giải pháp phù hợp. 1.3. Giới thiệu về Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh hóa Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa là Bệnh viện hạng 1, trực thuộc Bộ y tế với quy mô tương đối lớn về tầm cỡ, quy mô, diện phát triển so với các bệnh viện tỉnh 12 khu vực phía Bắc với 750 giường bệnh và 856 cán bộ. Hiện Bệnh viện đang tiếp tục xây dựng và mở rộng lên 1200 giường trong tương lai để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. 1.3.1 Mô hình tổ chức, chức năng nhiệm vụ của bệnh viện  Mô hình tổ chức: Mô hình tổ chức của BVĐK tỉnh Thanh hóa được mô tả theo hình 1.4  Chức năng nhiệm vụ của Bệnh Viện: - Cấp cứu và khám chữa bệnh - Đào tạo về cán bộ Y tế - Nghiên cứu khoa học về Y học - Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kĩ thuật - Tham gia công tác phòng bệnh ( thiên tai, thảm hoạ, dịch) - Hợp tác Quốc Tế - Quản lý kinh tế Bệnh Viện 13 BAN GIÁM ĐỐC 7 Phòng chức năng 1. P. Kế hoạch 2. P. Điều dưỡng 3. P. Chỉ đạo tuyến 4. P. Thiết bị vật tư 5. P. Hành chính- Quản trị 6. P.Tổ chức cán bộ 7. P.Tài chính Ngoại 1. Cấp cứu ngoại 2. Gây mê hồi sức 3. Ngoại tổng hợp 4. Ngoại gan mật 5. Ngoại tiết niệu 6. Ngoại chấn thương 7. Ngoại chỉnh hình – bỏng 8. Phẫu thuần thần kinh – lồng ngực 9. Ung bướu 10. Răng hàm mặt 11. Tai mũi họng 12. Mắt Nội 1. Khoa Khám Bệnh 2. Cấp cứu nội 3. Nội tiêu hóa 4. Tim mạch hô hấp 5. Thần kinh 6. Khoa xương khớp nội tiết 7. Thận lọc máu 8. Da liễu 9. Đông y 10. Truyền nhiễm 11. Phục hồi chức năng 9 Khoa cận lâm sàng 1. Khoa Dược 2. Trung tâm huyết học truyền máu 3. Khoa Hóa sinh 4. Khoa Vi sinh 5.Khoa chống nhiễm khuẩn 6. Chẩn đoán hình ảnh 7. Thăm dò chức năng 8. Khoa Giải phẫu bệnh 9. Khoa Dinh dưỡng 23 Khoa lâm sàng Tổ chức đoàn thể: - Công đoàn - Chi đoàn Hội đồng tư vấn: - Thuốc và điều trị - Thi đua, kỉ luật - Khoa học kĩ thuật CẤP ỦY CHI BỘ 14 Hình 1.2: Sơ đồ tổ chức bệnh viện 1.3.2. Cơ cấu nhân lực tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh hóa Nhân lực là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ bệnh viện. Cơ cấu nhân lực của BV đa khoa Thanh Hóa được thể hiện qua bảng sau: Bảng 1.1: Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện ĐK Thanh Hóa năm 2012 Từ số liệu ở bảng cho ta thấy tỉ lệ cơ cấu bộ phận, chuyên môn so với quy định tại Thông tư liên tịch số 08/2007/ TTLT-BYT-BNV như sau: Bảng 1.2: Tỉ lệ cơ cấu nhân lực bộ phận, chuyên môn so với quy định STT Trình độ Số cán bộ Tỉ lệ % 1 Bác sĩ 168 23.2 2 Dược sỹ (đại học và sau đại học) 5 0.7 3 Dược sĩ trung học 41 5.7 4 Điều dưỡng, kĩ thuật viên 377 52.1 5 Nhân viên khác 68 9.4 Tổng số 724 100.0 STT Tỉ lệ cơ cấu bộ phận, chuyên môn BVĐKTH Tiêu chuẩn 1 Tỉ lệ Bác sĩ/ Chức danh chuyên môn y tế khác 1/ 2,4 1/3- 1/3,5 2 Tỉ lệ dược sĩ (đại học và sau đại học)/ Bác sĩ 1/ 33,6 1/8 – 1/1,5 3 Tỉ lệ Dược sĩ đại học/ Dược 1/ 8,1 1/2 – 15 Như vậy, ta có thể thấy sự mất cân đối giữa số lượng bác sĩ- dược sĩ- dược sĩ trung học. Số lượng dược sĩ đại học quá thấp so với số lượng bác sĩ và số lượng dược sĩ trung học. Việc thiếu nhân lực dược sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến việc thực hiện khối lượng công việc của khoa, đặc biệt là vấn đề cung ứng thuốc. Trong tương lai, Bệnh viện cần phải nâng cao nhân lực dược nói chung và dược sĩ đại học nói riêng cho phù hợp với quy định. 1.3.3. Mô hình tổ chức và chức năng nhiệm vụ của khoa dược a) Mô hình tổ chức Khoa Dược bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh hóa được tổ chức theo mô hình: Hình 1.3: Sơ đồ tổ chức khoa Dược b) Chức năng của khoa Dược Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám Đốc bệnh viện. Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám Đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. c) Nhiệm vụ của khoa Dược sĩ trung học 1/2,5 Trưởng khoa Dược Tổ pha chế Tổ thông tin thuốc và DLSKho,cấp phát Tổ thống kê Tổ nhà thuốc Kho dịch truyền Kho hóa chất Kho vật tư Kho thuốc ống Thuốc BH y tế Kho thuốc viên Kho đông y BH y tế Viện phí CT viện trợ Ngân sách Vật tư tiêu hao Y cụ