Ngón tay dùi trống có thể do di truyền, vô căn hoặc mắc phải do ung thư phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, giãn phế quản, hoặc xơ gan.
Da và/hoặc niêm mạc đổi sang màu tím thường do tăng số lượng hemoglobin khử [>40 g/L [>4 g/dL]] trong giường mạch máu. Xanh tím thường được quan sát rõ nhất ở môi, giường móng, tai, và gò má.
Tím trung ương
Nguyên nhân do giảm độ bão hoà oxy máu động mạch hoặc xuất hiện hemoglobin bất thường. Thường thể hiện khi độ bão hoà oxy máu động mạch ≤ 85%, hoặc ≤ 75% ở người da đen. Nguyên nhân gồm:
1. Suy giảm chức năng phổi: Thông khí phế nang kém hoặc giảm khả năng khuếch tán oxy; thường gặp nhất trong viêm phổi, phù phổi, và COPD; ở bệnh nhân COPD có tím thường gặp đa hồng cầu.
2. Nối tắt mạch máu giải phẫu: Nối tắt giữa máu tĩnh mạch nghèo oxy và máu động mạch có thể do bệnh tim bẩm sinh hoặc rò động-tĩnh mạch phổi.
3. Giảm O2 hít vào: Tím có thể tiến triển khi lên đến độ cao > 4000 m [>13,000 ft].
4. Các hemoglobin bất thường: Methemoglobin, sulfhemoglobin, và hemoglobin đột biến làm giảm ái lực với oxy.
Tím ngoại biên
Xảy ra khi độ bão hoà O2 máu động mạch bình thường với tăng giải phóng O2 từ máu mao mạch do giảm tưới máu cục bộ. Nguyên nhân do co mạch khi tiếp xúc với lạnh, giảm cung lượng tim [vd, trong sốc].
Bảng. nguyên nhân gây tím
Tím trung ương
Giảm bão hoà oxy máu động mạch.
Giảm áp suất không khí-ở độ cao cao.
Suy giảm chức năng phổi.
Giảm thông khí phế nang.
Mất cân bằng giữa thông khí và tưới máu phổi [tưới máu ở các phế nang giảm thông khí].
Giảm khuếch tán oxy.
Nối tắt giải phẫu.
Một số bệnh tim bẩm sinh nhất định.
Rò động-tĩnh mạch phổi.
Nhiều nối tắt nhỏ trong phổi.
Hemoglobin giảm ái lực với oxy.
Hemoglobin bất thường.
Methemoglobin-di truyền, mắc phải.
Sulfhemoglobin-mắc phải.
Carboxyhemoglobin [không phải xanh tím thực sự].
Tím ngoại biên
Giảm cung lượng tim.
Tiếp xúc lạnh.
Tái phân bố dòng máu từ các chi.
Tắc động mạch.
Tắc tĩnh mạch suy tim, bệnh mạch máu ngoại biên có kèm tắc nghẽn động mạch hoặc co thắt mạch. Tăng áp lực tĩnh mạch cục bộ [vd, viêm tĩnh mạch huyết khối] hoặc trung tâm [vd, viêm màng ngoài tim co thắt] làm nặng thêm triệu chứng xanh tím.
Tiếp cận bệnh nhân xanh tím
Hỏi thời gian tiến triển [tím từ lúc sinh gợi ý bệnh tim bẩm sinh] và phơi nhiễm [thuốc hoặc hoá chất tạo ra các hemoglobin bất thường].
Phân biệt tím trung ương và tím ngoại biên bằng cách khám giường móng, môi và niêm mạc. Tím ngoại biên thường thấy rõ nhất ở giường móng và có thể phục hồi khi chi được sưởi ấm.
Khám móng tay dùi trống, tức là, phần xa của ngón tay và ngón chân phì đại có chọn lọc, do mô liên kết phì đại. Ngón tay dùi trống có thể do di truyền, vô căn hoặc mắc phải do ung thư phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, giãn phế quản, hoặc xơ gan. Ngón tay dùi trống kết hợp với tím thường thấy trong bệnh tim bẩm sinh và bệnh ở phổi [abscess phổi, rò động-tĩnh mạch phổi, nhưng không đi kèm bệnh phổi tắc nghẽn không biến chứng].
Khám ngực để tìm bệnh ở phổi, phù phổi hoặc các âm thổi liên quan đến bệnh tim bẩm sinh.
Nếu tím khu trú ở một chi, đánh giá tình trạng tắc mạch ngoại biên.
Lấy khí máu động mạch để đo độ bão hoà O2. hệ thống. Lặp lại khi bệnh nhân được thở O2 100%; nếu độ bão hoà không tăng >95%, có thể do nối tắt mạch máu làm máu không đi qua phổi [vd, shunt từ phải sang trái trong tim].
Đánh giá các hemoglobin bất thường [vd, điện di hemoglobin, đo quang phổ, đo nồng độ methemoglobin].
Tóm tắt nội dung tài liệu
- CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ BÃO HÒA OXY CỦA HEMOGLOBIN TRONG MÁU 1. CÁC LOẠI HEMOGLOBIN Bình thường, 97% oxy trong máu được chuyên chở dưới dạng kết hợp với hemoglobin, do đó đánh giá độ bão hòa oxy của hemoglobin trong máu là việc quan trọng. Trong máu động mạch bình thường , chúng ta có các loại hemoglobin với nồng độ như sau: Oxyhemoglobin [HbO2] dạng hemoglobin gắn với oxy, chiếm 95%. Desoxyhemoglobin [RHb], dạng hemoglobin đã giao oxy cho mô, chiếm 3%. Đây là hai dạng hemoglobin hoạt động có khả năng gắn và nhả oxy. Ngoài ra còn có: Carboxyhemoglobin [COHb], là dạng hemoglobin kết hợp với carbonmonoxide, chiếm 1,6%, dù ở người bình thường. Methemoglobin [MetHb], là dạng hemoglobin với nguyên tử sắt trong hème đã bị oxyt hóa thành Fe3+, chiếm 0,3%, dù ở người bình thường. Sulfhemoglobin [SulfHb] là dạng hemoglobin kết hợp với sulfur, bình thường chiếm 0 – 0,1%. Ba dạng của hemoglobin, không chuyên chở được oxy nên gọi là dyshemoglobin 2. CÁC CHỈ SỐ ĐỂ DIỄN TẢ ĐỘ BÃO HÒA OXY TRONG MÁU Có hai chỉ số 2.1 Độ bão hòa oxy theo chức năng [Saturation fonctionnelle] viết tắt là SO2, hay O2,St [fonct], được tính theo công thức: cO2 Hb SO2 = 100 c : nồng độ cO2 Hb cRHb Tức là chỉ xét đến hai dạng Hb có khả năng chuyên chở oxy: O2Hb và RHb. Trị số bình thường là 97 ± 2% 2.2 Độ bão hòa oxy theo tỷ lệ [Saturation fractionnelle – O2 St [fract]] hay fraction of oxygened hemoglobin, viết tắt là FO2Hb, được tính theo công thức: cO2 Hb FO2Hb = cRHb cO2 Hb cMetHb cCOHb cSulfHb Tức là xét đến tỉ số giữa hemoglobin bão hòa oxy với tất cả các dạng hemoglobin. Trị số bình thường là 0,96 0,02 Do đó, khi có các tình trạng gây tăng dyshemoglobin, FO2Hb sẽ phản ánh độ bão hòa oxy trong máu chính xác hơn SO2. Mối tương quan giữa FO2Hb và SO2 là: FO2Hb = SO2 [1 – COHb – MetHb – SulfHb] 1
- Các chữ nhỏ được thêm vào sau S và F để diễn tả phương pháp đo hay loại máu [ a: máu động mạch , v : máu tĩnh mạch trộn, pa: máu động mạch phổi] Ví dụ : SpO2: độ bão hòa oxy theo chức năng trong máu động mạch đo theo nhịp mạch. SaO2 : độ bão hòa oxy theo chức năng trong máu động mạch. 3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ BÃO HÒA OXY TRONG MÁU [Oximetry] 3.1 Oximetry là một từ chung dành cho các phương pháp đo độ bão hòa của hemoglobin đối với oxy. Hiện nay, phương pháp chuẩn vàng [gold standard] của oximetry là CO- Oximetry . Máy đặt trong phòng thí nghiệm, đo trên từng mẫu máu riêng lẻ, là một quang phổ kế đo được nhiều độ dài sóng [multiwavelength spectrophotometer]. Nhờ vậy, máy đo được tất cả các loại hemglobin: O2Hb, RHb, MetHb, COHb, và SulfHb. Từ đó tính ra độ bão hòa oxy theo chức năng [SO2Hb] và theo tỉ lệ [FO2Hb]. Để đo độ bão hòa oxy trong máu động mạch liên tục, tại giường bệnh nhân, thì ngày nay có pulse oximeter thay thế cho ear oximeter, đo được độ bão hòa oxy theo mạch [SpO2]. Máy chỉ đo được hai độ dài sóng nên không đo được các dyshemoglobin. Còn phương pháp đo độ bão hòa oxy trong máu động mạch phổi [SpaO2 hoặc S v O2] một cách liên tục nhờ fiberoptic oxymetry thì chưa thực hiện được tại nước ta. Tóm lại, ta có bảng tóm tắt các chỉ số đo được và đặc tính của các phương pháp oximetry như sau: [bảng 1] 2
- Bảng 1: Các phương pháp oximetry Phương Nguyên tắc Đặc điểm Các chỉ số đo được Giá trị bình thường pháp Co- + Là phương pháp HbO2 + SaO2 = độ bão hòa Multiwave- SaO2 100 oximetry chuẩn vàng oxy trong máu động length HbO2 RHb + Không đo liên mạch = 97 2% spectro tục + FO2Hb = độ bão photometer HbO2 + Xâm phạm cơ FO2 Hb hòa oxy theo tỉ lệ, Quang phổ HbO2 RHb Dyshemoglobins thể trong máu động kế nhiều + Bắt buộc dùng mạch = 0,96 0,02 bước sóng khi có HbO2 + S v O2 = ñoä baõo dyshemoglobin SvO2 HbO2 RHb hoøa oxy trong maùu tónh maïch troän = 75% Pulse Two wave + Theo doõi lieân HbO2 SpO2 = ñoä baõo oximetry lengh tuïc SpO2, voán SpO2 = hoøa oxy trong HbO2 RHb spectro- phaûn aùnh maùu ñoäng maïch photometer SaO2, nhôø söï + SpO2 = SaO2 4 – 6% ño theo nhòp maïch thay ñoåi cuûa khi SpO2 > 90% = 97 4 – 6% Quang phoå löôïng maùu keá hai böôùc theo nhòp soùng maïch. + Khoâng xaâm phaïm cô theå + Keùm chính xaùc khi SpO2 < 90% +Thay theá cho ear oximeter Fiberoptic Optical + Được đặt trong HbO2 S v O2 = độ bão hòa oximetry oximetry catheter động SvO2 oxy trong máu tĩnh HbO2 RHb mạch phổi mạch trộn. Máy đo độ + Xâm phạm cơ bão hòa oxy thể bệnh nhân quang học + Đo được S v O2 liên tục Cần lưu ý là chỉ số SO2 thu thập được từ máy phân tích khí trong máu đơn thuần [không có CO–Oximeter] là một chỉ số tính toán từ PO2, có thể không chính xác. Lý do là SaO2 được quyết định bởi PaO2 và vị trí của đường cong Barcroft; vị trí của đường này dao động tùy To, pH, pCO2, 2,3DPG, dys-hemoglobin, FHb, các hợp chất phosphate… nên không thể tính ra SaO2 từ PaO2 và ngược lại. Trong bài viết này, chúng tôi chỉ đề cập chi tiết về phương pháp đo độ bão hòa oxy trong máu động mạch dựa trên nhịp mạch [pulse oximetry]. 3
- 3.2 Pulse oximetry Nguồn gốc của pulse oximetry là ear oximetry, vốn là dụng cụ đầu tiên đo được độ bão hòa oxy của động mạch một cách liên tục. Nhưng ear oximeter rất dễ vỡ, lại cần phải làm nóng trái tai để động mạch hóa máu vùng này, nên không được thông dụng. Ngày nay với pulse oximeter, không cần phải chuẩn bị vùng đo, không cần phải định chuẩn dụng cụ, máy cho kết quả sau vài giây, không cần thay điện cực, việc đo độ bão hòa oxy một cách liên tục và không xâm phạm đã trở thành một phương pháp thường qui trong săn sóc đặc biệt và gây mê hồi sức. Tuy nhiên vẫn phải định kỳ chỉnh với SaO2 / CO–Oximeter Nguyên tắc Pulse oximeter [P.O.] là một quang phổ kế đo được hai bước sóng [thường là 660 và 940 nm] đỏ và hồng ngoại [infraed], và có khả năng đo thể tích [plethysmographic]. Nhờ sự thay đổi trong việc hấp thu ánh sáng mỗi khi có sự thay đổi thể tích do nhịp mạch [pulse], người ta có thể xác định được tỉ lệ của O2Hb và RHb. Nguyên tắc cơ bản của P.O. là phân biệt được máu động mạch có nhịp mạch [pulsatile blood flow] với máu của tĩnh mạch và mao mạch. Bình thường, nếu có sự thay đổi trong hấp thu ánh sáng theo nhịp mạch thì đó là do máu động mạch. Các trị số thu được a. Từ đó máy tính ra độ bão hòa oxy theo chức năng của máu động mạch dựa trên nhịp mạch [SpO2]. HbO2 SpO2 HbO2 RHb Tức là đo lượng Hb gắn với oxy [oxyhemoglobin – HbO2] trên lượng Hb có thể gắn được oxy – bao gồm HbO2 [oxyhemoglobin] và RHb [desoxyhemoglobin]. b. Máy cũng cho ra trị số của mạch [nhịp/phút]. Nếu nhịp mạch này không đúng phải xem lại sự chính xác của SpO2. Nhưng không phải là khi mạch đúng thì SpO2 phải đúng. c. Nếu pulse oximeter có hiển thị đường sóng thể tích [plethysmographic] thì chúng có thể phát hiện được các artifact như do cử động mà ra. Độ chính xác của pulse oximetry Với máu động mạch, khi SpO2 > 90% có sự tương ứng tốt giữa pulse oximetry [SpO2] và phương pháp chuẩn là Co-Oximertry [SaO2] Theo các nhà sản xuất máy, độ chính xác của P.O tuỳ vào giá trị của SpO2: 70 – 100% 2% 60 – 69% 3% dưới 60% = không rõ ràng Mạch và giới hạn đo được của độ chính xác là: 25 – 250 2 nhịp /phút. Có thể nói SpO2 = SaO2 + 4 – 6% [2 lần độ lệch chuẩn ], khi SpO2 > 90%. 4
- Nhưng khi SpO2 < 90% thì độ chính xác của oximetry không thể xác định được. Đối với các trường hợp khi SpO2 < 90% thường được đánh giá là một trường hợp nặng nên không chỉ dựa vào SpO2, mà còn dựa vào các thông tin khác nữa. Khi SpO2 > 100% thì PaO2 có thể > 150 mmHg, vì vậy pulse oxymetry không nên dùng để theo dõi sự dư oxy trong máu động mạch . Ý nghĩa của pulse oxymetry Ý nghĩa lớn là SpO2 cho phép đánh giá khuynh hướng thay đổi của độ bão hòa oxy của Hb máu động mạch [SaO2] một cách liên tục và đáng tin cậy . Tuy nhiên, để xác định SaO2 từ SpO2 thì đây vẫn là vấn đề còn bỏ ngỏ. Do đó , bác sĩ Shapiro B.A. khuyến cáo rằng chỉ nên xem SpO2 như là một chỉ số phản ánh [reflection] sự thay đổi của SaO2 mà thôi. Giới hạn của pulse oximetry a. Do quang phổ kế Pulse oximetry chỉ phân biệt được dạng gắn oxy [HbO2] và không gắn oxy [RHb] của hemoglobin [RHb]. Các loại hemoglobin khác như carboxyhemoglobin [COHb], methemoglobin [MetHb] và hemoglobin thai nhi [HbF] có thể làm giảm tính chính xác của máy vì máy có thể không phân biệt được. Một điều thường không được các nhà sản xuất nhắc đến là pulse oxymetry chỉ được sử dụng trong nồng độ dyshemoglobin < 2% tức là trong giới hạn bình thường. Ví dụ: COHb sẽ làm tăng SpO2 vì có cùng phổ như HbO2. Do đó, khi có nghi ngờ về sự hiện diện của các loại Hb bất thường thì phải dùng Co-oximetry và lúc này không nên dùng SO2 , mà phải dùng FO2Hb mới phản ánh chính xác tình trạng bão hòa oxy của hemoglobin được. Bệnh nhân COPD hút thuốc lá nhiều COHb có thể cao. Khi Hct < 10% thì độ chính xác của SpO2 không còn nữa. Các chất nhuộm như methylene blue, indocyannine green và indigocarmine cũng gây ảnh hưởng lên SpO2. Các màu sơn móng tay cũng làm SpO2 kém chính xác. Đèn chiếu hồng ngoại dùng sưởi ấm trong y khoa cũng có tác động lên SpO2 nên phải được che chắn . b. Do nhịp mạch PO dựa trên nguyên tắc phân biệt máu động mạch ra khỏi máu tĩnh mạch và mô. Muốn vậy cần phải có lượng máu đông mạch tối thiểu để gây một nhịp mạch rõ ràng, do đó các trường hợp như hạ huyết áp, ngưng tim, co mạch hạ thân nhiệt nhiều, tuần hoàn tim phổi [cardipulmonary bypass] làm giảm sự tưới máu dến ngón tay, thì SpO2 không phản ánh SaO2 một cách chính xác được. Những trường hợp làm cho nhịp đập tĩnh mạch mạnh hơn cũng có thể làm cho SpO2 kém chính xác. Ví dụ như do suy tim phải, trào ngược về van 3 lá, tắc nghẽn hồi mạch, tăng áp lực lồng ngực và đặt ống [probe] ở chi dưới. c. Do dụng cụ Cử động của ngón tay đeo sensor có thể được máy xem như nhịp đập nên sẽ cho kết quả sai. 5
- Các âm thanh có tần số thấp cũng có thể gây nhiễu như ánh sáng, cần phải được ngăn lại. Các ứng dụng lâm sàng của pulse oximetry Có rất nhiều nhưng phải hiểu các giới hạn của phương pháp này. Trong phòng mổ Cần theo dõi sự bão hòa oxy trong máu động mạch trong khi gây mê và mổ. Được sử dụng với ECG, nhịp thở và huyết áp nhưng là những dấu hiệu sinh tồn khi mổ. Trong hồi sức cấp cứu [ICU] Dùng để khám phá những cơn thiếu oxy hoặc khi hút đờm, cai máy, thay đổi mode thở trong ICU để có những biện pháp can thiệp thích hợp. Tuy nhiên tình trạng không khí và thăng bằng toan kiềm không được phản ánh trong pulse oximetry nên nó không thể thay thế việc phân tích khí trong máu được. Nên nhớ SpO2 chỉ dùng để theo dõi sự chuyển biến của SaO2 thôi [trend monitoring]. Nếu bệnh nhân thiếu oxy máu nặng, HbO2 < 90% thì sự can thiệp giữa SpO2 và SaO2 có thể lên đến 6 –10%. Do đó SpO2 trong trường hợp này không dùng để đo SaO2 được mặc dù dùng để theo dõi khuynh hướng của SaO2 . Ngược lại khi SpO2 > 100% thì PaO2 có thể 150 mmHg, nên không thể dùng để xác định dư oxy trong máu được. Đây là một vấn đề cần lưu ý trong sơ sinh, dể tránh biến chứng hoá sợi sau thủy tinh thể gây mù ở trẻ do PaO2 quá cao. Trong lúc vận chuyển và làm các nghiệm pháp chẩn đoán Pulse oximeter chắc chắn, dễ dùng, dễ bảo quản và dễ mang đi nên thường dùng trong những khu bệnh viện không đủ dụng cụ hay nhân viên, để khám phá việc thiếu oxy máu và đánh giá tuần hoàn một cách sơ bộ. Những thủ thuật có thể làm giảm oxy hóa máu ví dụ như soi phế quản và rửa phổi luôn luôn cần SpO2 để monitor việc giảm oxy máu động mạch, cũng như trong lúc di chuyển bệnh nhân. Tuy nhiên, cần phải nhớ là phải có người biết đọc và giải thích các kết quả một cách đúng đắn để có thể xử lý thích hợp. Điều lưu ý là SpO2 chỉ có thể đánh giá thông khí khi bệnh nhân thở với khí trời, khi đã dùng oxy thì SpO2 không phản ánh được tình trạng thông khí của bệnh nhân nữa. Do đó, SpO2 không thể thay thế ABG trong việc đánh giá thông khí và thăng bằng toan kiềm trong mọi trường hợp. Cho bệnh nhân mạn tính Dùng để đánh giá việc sử dụng oxy dài ngày ở bệnh nhân ổn định trong vận động và lúc ngủ. Tuy nhiên phải lưu ý là pulse oxmetry không thể thay thế việc đánh giá chức năng hay phân tích khí trong máu được. Đối với bệnh nhân có bệnh phổi 6
- Việc đánh giá sự oxy hoá tại phổi của bệnh nhân bệnh phổi trong lúc vận động cho thấy SpO2 cho phép theo dõi sự chuyển biến chứ không thể dùng xác định SaO2 một cách chính xác được. Kết luận Phương pháp đo độ bão hòa oxy trong máu động mạch dựa trên nhịp mạch [pulse oximeter] là một phương pháp hữu ích, cho phép bác sĩ theo dõi khuynh hướng thay đổi của SaO2 một cách liên tục và không xâm lấn, làm giảm số lần phải đo trực tiếp khí trong máu nên được sử dụng rất rộng rãi. Tuy nhiên, việc sử dụng SpO2 phải luôn luôn thận trọng vì những giới hạn vốn có của phương pháp. Đặc biệt là cần tránh tình trạng quá trông cậy vào SpO2, rút ra từ SpO2 những kết luận quan trọng, mà bản thân phương pháp này không có khả năng cung cấp. 7
Page 2
YOMEDIA
Tài liệu Các phương pháp đo độ bão hòa oxy của hemoglobin trong máu trình bày về các loại hemoglobin, các chỉ số để diễn tả độ bão hòa oxy trong máu, các phương pháp đo độ bão hòa oxy trong máu [Oximetry], các ứng dụng lâm sàng của puse oximetry. Mời bạn đọc cùng tham khảo.
26-06-2014 763 44
Download
Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2009-2019 TaiLieu.VN. All rights reserved.