Mẫu TK1-TS pdf

Mau TK1-TS BAN HANH KEM THEO QD SO 22

Nội dung chính Show

• Uploaded by
• Document Information
• Original Title
• Available Formats
• Share this document
• Share or Embed Document
• Sharing Options
• Did you find this document useful?
• Is this content inappropriate?
• Original Title:
• Uploaded by
• Reward Your Curiosity
• Share this document
• Share or Embed Document
• Sharing Options
• Quick navigation

Uploaded by

Khôi Dinh

0 ratings0% found this document useful (0 votes)

5 views6 pages

Document Information

click to expand document information

Original Title

Mau TK1-TS BAN HANH KEM THEO QD SO 22.doc

Copyright

© © All Rights Reserved

Available Formats

DOC, PDF, TXT or read online from Scribd

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

• Share with Email, opens mail client

  Email

Did you find this document useful?

0%0% found this document useful, Mark this document as useful

0%0% found this document not useful, Mark this document as not useful

Is this content inappropriate?

Download now

SaveSave Mau TK1-TS BAN HANH KEM THEO QD SO 22.doc For Later

0 ratings0% found this document useful (0 votes)

5 views6 pages

Mau TK1-TS BAN HANH KEM THEO QD SO 22

Original Title:

Mau TK1-TS BAN HANH KEM THEO QD SO 22.doc

Uploaded by

Khôi Dinh

SaveSave Mau TK1-TS BAN HANH KEM THEO QD SO 22.doc For Later

0%0% found this document useful, Mark this document as useful

0%0% found this document not useful, Mark this document as not useful

Embed

Share

Print

Download now

Jump to Page

You are on page 1of 6

Search inside document

You're Reading a Free Preview
Pages 4 to 5 are not shown in this preview.

Reward Your Curiosity

Everything you want to read.

Anytime. Anywhere. Any device.

No Commitment. Cancel anytime.

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

• Share with Email, opens mail client

Quick navigation

• Home

• Books

• Audiobooks

• Documents

  , active

----------------------------------------------------------------------------------------------
Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
(Áp dụng đối với người tham gia chưa được cấp mã số BHXH và thay đổi thông tin)

I. Đối với người chưa được cấp mã số BHXH (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [13] dưới đây).
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): NGUYỄN KỲ DUYÊN
[02]. Ngày, tháng, năm sinh: 14/12/1990. [03]. Giới tính: Nữ
[04]. Quốc tịch Việt Nam  [05]. Dân tộc Kinh
[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): Phường Quang Trung
[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): Quận Cầu giấy [06.3]. Tỉnh (Tp): Hà Nội.
[07]. Địa chỉ nhận kết quả: [07.1]. số nhà, đường phố, thôn xóm: Số 10 Tây Sơn.
[07.2]. Xã (phường, thị trấn): Phường Quang Trung [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):
Quận Cầu giấy. [07.4].Tỉnh (Tp): Hà Nội.
[08]. Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: 164236536  [09]. Số điện thoại liên hệ: 0984322539
[10]. Họ tên cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): .........
[11]. Mức tiền đóng: ......... [12]. Phương thức đóng: .............. (Chỉ tiêu [11], [12] chỉ áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện)
[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (không áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): Trung tâm y tế Phường Quang Trung
[14]. Trường hợp người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng thì kê khai thêm Phụ lục (Phụ lục kèm theo) và không phải nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, chứng minh thư, thẻ căn cước.

II. Đối với người đã được cấp mã số BHXH thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [05] dưới đây)
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): TRỊNH MẪN NGỌC
[02]. Ngày, tháng, năm sinh: 05/02/1991 [03]. Mã số BHXH: 0112536253
[04]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: Ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm sinh, các thông tin liên quan đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu...
[05]. Hồ sơ kèm theo (nếu có):....
- Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.
- Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
(chỉ áp dụng đối với người lao động đang tham gia BHXH bắt buộc thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
………, ngày ……. tháng ……. năm …….
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

PHỤ LỤC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH

Họ và tên chủ hộ: .................. Số điện thoại (nếu có): ..............
Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) .............. Xã (phường, thị trấn): ......................
Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ............... Tỉnh (Tp): ..........................

SttHọ và tênMã số BHXHNgày, tháng, năm sinhGiới tínhNơi cấp giấy khai sinhMối quan hệ với chủ hộSỐ CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếuGhi chúAB12345671234...- Trường hợp chưa có mã số BHXH thì kê khai các chỉ tiêu tại phần I của Tờ khai tham gia và điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)
- Người tham gia kê khai đầy đủ, chính xác các thành viên hộ gia đình, không phải xuất trình sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chứng minh tình trạng tham gia.

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
..…., ngày ……. tháng …….. năm …….
Người kê khai