Hcc giai đoạn tiến triển là gì

Xin giới thiệu bài nghiên cứu khoa học về Ung thư gan của ThS.BS Nguyễn Quang Huy, Trưởng khoa Ngoại tổng quát, Bệnh viện Nhân dân 115

Tóm tắt

Ung thư gan là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 3 trong các loại ung thư trên thế giới. Bệnh rất phổ biến tại các nước đang phát triển, đặc biệt là tại Đông Á và Đông Nam Á. Những nguyên nhân chính dẫn tới ung thư gan là nhiễm viêm gan siêu vi B, siêu vi C, hay xơ gan mãn tính. Sự phổ biến của những bệnh này tại Việt Nam [VN] đòi hỏi việc nâng cao nhận thức của cộng đồng về ung thư gan và một chương trình tầm soát bệnh gan trên cả nước.

1.   Thống kê về ung thư gan tại Việt Nam

Ung thư tế bào gan [Hepatocellular carcinoma, HCC, UTTBG] là dạng ung thư phổ biến nhất trên gan. Trong các bệnh lý ung thư thì  Ung thư tế bào gan nguyên phát [UTTBGNP] là một trong các bệnh lý ác tính phổ biến nhất trên thế giới, là nguyên nhân của khoảng 1 triệu ca tử vong mỗi năm trên toàn cầu. Trên toàn thế giới thì ung thư gan đứng đầu danh sách các bệnh ung thư có số người tử vong cao hàng năm. Số lượng người mắc bệnh và tử vong hàng năm ngày càng tăng.

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000 thì UTTBGNP là ung thư đứng hàng thứ 5 ở nam giới và hàng thứ 9 ở nữ giới, số lượng bệnh nhân UTTBGNP mới mắc trên thế giới ước tính trong năm là 564.000 ca [398.000 nam và 166.000 nữ], trong đó đại đa số [trên 80%] là ung thư biểu mô tế bào gan [UTTBG, tiếng Anh là Hepatocellular Carcinoma : HCC]. Các thống kê khác cũng cho thấy ung thư gan là một trong những ung thư thường gặp nhất trên toàn cầu, nó chiếm khoảng 5% tất cả các bệnh ung thư.

Bệnh rất phổ biến tại các nước đang phát triển, đặc biệt là tại Đông Á và Đông Nam Á. Ở VN, ung thư gan là bệnh ung thư phổ biến thứ 3 ở nam và thứ 8 ở nữ. Dựa trên thống kê của Cơ quan Nghiên Cứu Quốc tế về Ung thư [International Agency for Research on Cancer, IARC] vào năm 2012 [http://gco.iarc.fr/today/home], VN có khoảng 5.000 ca bệnh ung thư gan hằng năm [80% là bệnh nhân nam] [1].

Tuy nhiên, cũng theo IARC, hằng năm VN có thêm 22.000 ca bệnh ung thư gan mới [nhiều nhất trong các loại ung thư] với 76% là nam [1]. Trong cùng thời gian, VN cũng có gần 21.000 ca tử vong do ung thư gan gây ra [nhiều nhất trong các loại ung thư] với 76% là bệnh nhân nam [nhiều nhất trong các loại ung thư ở nam, và thứ 2 ở nữ] [1]. Dựa trên số ca bệnh mới và số ca tử vong, chúng ta có thể thấy hầu hết bệnh nhân ung thư gan chỉ phát hiện ung thư khi bệnh đã ở giai đoạn cuối, dẫn đến thời gian

sống sót thấp hơn 1 năm. Hơn nữa, những số liệu ở trên chỉ được ước đoán từ 3 nguồn: dữ liệu ung thư ở TPHCM và Hà Nội từ năm 2007-2009, và dữ liệu tử vong ở vùng nông thôn năm 2005-2006 [1]. Vì vậy, số liệu thống kê về ung thư ở các vùng của Việt Nam còn nhiều thiếu sót, và là một hướng nghiên cứu cần được chú ý.

 Với tỉ lệ người mắc bệnh viêm gan siêu vi B , và đặc biệt là viêm gan siêu vi C, ngày càng tăng cao trong cộng đồng. Thì số lượng người mắc bệnh ung thư gan cũng ngày càng gia tăng. Người ta nhận thấy có sự liên quan mật thiết giữa chúng, và đa số bệnh nhân ung thư gan thường có xơ gan kết hợp, tỉ lệ này là khoảng 50 tới 80%. Khoảng 5% bệnh nhân xơ gan sẽ phát triển thành ung thư gan.

2.   Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh ung thư gan

- Virus viêm gan B:

Đây là yếu tố đã được công nhận là yếu tố nguy cơ hàng đầu của UTTBG. Trên thế giới hiện nay, người ta ước tính có khoảng 360 triệu người bị nhiễm virus viêm gan B mạn tính mà trong số đó khoảng 25% có thể sẽ có UTTBG.

Theo Beasley R.P, năm 1981, với một nghiên cứu về quần thể tại Đài loan, theo dõi 22.707 người trong 8 - 9 năm. Nghiên cứu này cho thấy 90% các trường hợp UTTBG có HbsAg[+] mạn, gấp 100 lần so với người không có HbsAg.

Sử dụng các phương pháp xét nghiệm hiện đại về sinh học phân tử càng chứng tỏ vai trò gây bệnh UTTBG của viêm gan virus B và C mạn. HBVDNA trong huyết thanh và trong mô gan được tìm thấy trong 82% và 91% của những trường hợp UTTBG có HbsAg[+] và trong 33% và 47% của những trường hợp UTTBG mà HbsAg[-].

Ở châu Á, ít nhất 1 trong 200 bệnh nhân nhiễm siêu vi B sẽ mắc bệnh ung thư gan mỗi năm [0.5%/năm]. Tỉ lệ này tăng lên 1%/năm ở bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên, và 2.5%/năm ở bệnh nhân xơ gan. Người mang siêu vi B có khả năng mắc ung thư gan cao hơn 100 lần so với người không mang siêu vi [2-4]. Nam giới ở châu Á dưới 40 tuổi không cần tham gia tầm soát ung thư, trừ khi có cha hay mẹ bị ung thư gan. Ở nữ giới, độ tuổi cần tham gia tầm soát là từ 50 tuổi [Bảng 1]. Đặc điểm di truyền của siêu vi B cũng là một yếu tố quan trọng. Người bệnh siêu vi B týp C có nguy cơ phát triển ung thư gan cao hơn siêu vi B týp B [5,6].

- Virus viêm gan C:

Đây là yếu tố nguy cơ đứng hàng thứ hai của UTTBG, sau viêm gan virus B mạn. Nhiễm viêm gan virus C mạn là nguyên nhân chính của UTTBG ở các nước phương Tây và Nhật bản. Trên thế giới, khoảng 170 triệu người [ 3% dân số thế giới ] bị nhiễm viêm gan virus C mạn, thường lây truyền bằng đường tình dục và tiêm chích. Mỗi năm lại tăng thêm 3 - 4 triệu người nhiễm BCV mới.

Người ta đã tính khoảng 2 - 4% những người nhiễm HCV mạn sẽ tiến triển thành UTTBG. Người có bệnh xơ gan với siêu vi C mãn tính có nguy cơ phát triển ung thư gan cao nhất với tỉ lệ 2% - 8%/năm. Tuy nhiên, người nhiễm siêu vi C nhưng không bị xơ gan có nguy cơ thấp. Vì vậy, các tài liệu chỉ khuyến cáo người bệnh đồng thời bị xơ gan và mắc siêu vi C nên tham gia chương trình tầm soát [7-9].

Bệnh nhân nhiễm HIV và siêu vi B hay C có bệnh gan phát triển nhanh, và khi bệnh đến giai đoạn xơ gan, thì có nguy cơ cao phát triển thành ung thư gan. Thống kê cho thấy 25% ca tử vong ở người nhiễm HIV sau khi điều trị chống HIV là do ung thư gan gây ra [2,10].

- Rượu:

Rượu cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng của UTTBG. Tuy rượu không có tác dụng gây ung thư trực tiếp nhưng vai trò độc hại của rượu uống kéo dài nhiều năm đã được chứng minh có liên quan đến nhiều ung thư như ung thư vòm họng, hầu, thanh quản, thực quản…

Rượu uống nhiều và kéo dài nhiều năm sẽ gây xơ gan và đó là cái nền để gây ra UTTBG. Ở những nước , như Mỹ, tỉ lệ lưu hành HBV thấp, nguy cơ bị ung thư gan tăng cao đến 40% ở những người uống rượu nhiều.

Một nguy cơ khác gây ra ung thư gan là bệnh Gan nhiễm mỡ không liên quan đến rượu [Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD]. Bệnh xảy ra do các rối loạn trao đổi chất và tình trạng béo phì gây ra. Với tỉ lệ béo phì ngày càng tăng cao ở VN [3,2% trong thanh thiếu niên ở thành phố Hồ Chí Minh, VN], nguy cơ ung thư gan từ béo phì là một hướng nghiên cứu cần được chú ý [11]

Nghiện rượu làm tăng khả năng bị ung thư gan. Một nghiên cứu tại MD Anderson cho thấy bệnh gan từ nghiện rượu chiếm gần 1/3 tổng số ca ung thư gan [12].

- Aflatoxin [AF]:

Là một mycotoxin được tiết ra từ các loài nấm mốc Aspergillus flavus, A.parasiticus thường mọc trên đậu phộng và các hạt ngũ cốc bị ẩm ướt. Từ lâu người ta đã chứng minh chúng có thể gây ung thư gan thực nghiệm trên súc vật. Đây là một chất gây ung thư tương tác với virus viêm gan B để tăng đáng kể nguy cơ bị UTTBG. Khảo sát của Huong et al. [2016] cho thấy aflatoxin B1 hiện diện trong 85% mẫu thức ăn tại Lào Cai với nồng độ  [39.4 ng/kg thể trọng/ngày] cao  gấp  nhiều  lần  mức cho  phép  [17.1 ng/kg thể trọng/ngày], và đây là một nguy cơ quan trọng dẫn đến ung thư gan [14].

- Xơ gan và các bệnh gan mạn tính :

Đa số các UTTBG phát triển trên nền gan đã bị xơ, nhất là xơ gan kiểu hậu viêm gan. Tỉ lệ phát bệnh UTTBG hàng năm tăng theo mức độ nặng của thương tổn gan: 0,5 - 1% với viêm gan mạn và xơ gan.

Bên cạnh đó, một số bệnh mạn tính của gan cũng đưa đến UTTBG như :

- Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu.

- Hội chứng Budd - Chiari: thường gặp ở Nam Phi, nơi mà 47% chuyển thành UTTBG.

- Xơ gan tự miễn.

- Xơ gan ứ mật tiên phát.

- Chứng nhiễm sắc tố di truyền.

- Bệnh Wilson

- Những bệnh chuyển hóa như rối loạn chuyển hóa pocphirin, thiếu hụt alpha 1 antitrypsin.

- Các yếu tố nguy cơ khác:

- Dioxin/chất độc màu da cam

- Thuốc trừ sâu

- Các hóa chất tìm thấy trong nước uống không sạch.

- Yếu tố gia đình

- Các ký sinh trùng.

Bảng 1. Các nhóm bệnh nhân nên tham gia chương trình tầm soát ung thư gan theo khuyến cáo của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Mỹ [American Association for the Study of Liver Disease, AASLD] và Hiệp hội Nghiên cứu Gan châu Âu [European Association for the Study of Liver, EASL] [2, 13].

Nam châu Á trên 40 tuổi có mang mầm bệnh siêu vi B Nữ châu Á trên 50 tuổi có mang mầm bệnh siêu vi BNgười mang mầm bệnh siêu vi B với tiền sử ung thư gan trong gia đìnhBệnh nhân không bị xơ gan nhưng nhiễm siêu vi C mãn tính và bị xơ hoá gan nặng

Bệnh nhân xơ gan

3.   Tầm soát ung thư gan

Tầm soát giúp bệnh nhân phát hiện tế bào ung thư trước khi các triệu chứng bệnh phát ra [15]. Ung thư gan có một thời gian ủ bệnh dài, cho phép nhiều cơ hội để chẩn đoán bệnh sớm. Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao [Bảng 1], siêu âm gan nên được thực hiện mỗi 6 tháng[2,3]. Siêu âm mỗi 12 tháng đem lại hiệu quả thấp hơn, và mỗi 3 tháng không làm tăng hiệu quả chẩn đoán [16-18]. Bên cạnh siêu âm, các chỉ dấu protein trong huyết thanh cũng thường được sử dụng. Trong các chỉ dấu protein, alpha-fetoprotein [AFP] được sử dụng rộng rãi nhất. Theo tiêu chuẩn của Mỹ năm 2005, bệnh nhân gan với bướu trong gan lớn hơn 2 cm và có nồng độ AFP > 200 ng/ml đã có thể được xác nhận có ung thư gan [3]. Tuy nhiên, AFP và một số chỉ dấu khác như des-gamma carboxyprothrombin [DCP], và L3 fraction of AFP [AFP-L3] thường chỉ thị ung thư giai đoạn cuối hơn là giai đoạn đầu [19]. Do AFP có độ nhạy và độ chọn lọc kém trong việc chẩn đoán ung thư, trong khuyến cáo mới nhất ở Mỹ, AFP đã bị loại bỏ khỏi chương trình tầm soát [2].

4.   Chẩn đoán

4.1 Các biểu hiện lâm sàng :

- Một số đặc trưng về tuổi và giới:

UTTBG thường gặp nhiều ở lứa tuổi từ 50 - 60 tuổi, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình ở các nuớc Đông Nam Á và châu Phi thường thấp hơn các nước khác.

Theo Okuda, tuổi trung bình của UTTBG ở Nhật Bản là 56,8 tuổi ở nam và 59,9 tuổi ở nữ.

Về giới, phần lớn các nghiên cứu trên thế giới và trong nước đều nhận thấy UTTBG thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, với tỉ lệ nam/nữ thay đổi từ 2/1 đến 9/1.

- Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng:

-    Cảm giác đau hoặc tức hạ sườn phải, đây là triệu chứng thường gặp nhất với khoảng trên 50% bệnh nhân. Ở châu Phi, Trung Quốc, đau bụng được thấy ở 75 - 90% bệnh nhân.

-    Cảm giác đầy bụng hoặc trướng bụng do cổ trướng thường gặp ở khoảng 50% bệnh nhân.

-    Sụt cân và chán ăn cũng là các triệu chứng thường gặp, chiếm tỉ lệ từ 30 – 95%.

-    Xuất huyết tiêu hóa là biểu hiện ít gặp.

-    Vàng da thường là do chèn ép đường mật hoặc do rối loạn chức năng tế bào gan. Tần suất của vàng da tắc mật vào khoảng 1,9% trong nghiên cứu của Okuda và 2,1% trong một nghiên cứu khác ở Pháp.

-    Đau xương do di căn xương thường khu trú ở cột sống , xương sườn , xương đùi và xương hộp sọ.

-    Khó thở được mô tả trong một số trường hợp có tràn dịch hay tràn máu màng phổi. Hiếm hơn là do khối u di căn lan tràn ở phổi.

-    Sốt kéo dài gặp ở 10 - 40% bệnh nhân.

- Triệu chứng thực thể :

-    Gan to: là triệu chứng thường gặp nhất. Gan thường có tính chất như bề mặt ghồ ghề không đều, lổn nhổn, bờ không đều, mật độ cứng hoặc chắc, ấn không đau hoặc chỉ đau tức nhẹ.

-    Tràn dịch màng bụng : triệu chứng này gặp ở 60% bệnh nhân ở phương tây và 35 – 50% các bệnh nhân ở châu Phi và phương Đông.

-    Tràn máu màng bụng: thường là do khối u gan vỡ vào ổ bụng. Theo Okuda, trên 50% trường hợp ugn thư gan tiến triển có tràn máu màng bụng khi mổ tử thi.

-    Lách to: là một triệu chứng liên quan đến hội chứng tăng huyết áp tĩnh mạch cửa. Tỉ lệ lách to trong ung thư gan thay đổi từ 15 - 48%.

-    Yếu cơ: liên quan đến tình trạng chán ăn và sụt cân, thường gặp trong 25% các trường hợp.

-    Các triệu chứng khác có thể gặp trong UTTBG như : tuần hoàn bàng hệ ở thành bụng, nốt giãn mạch hình sao và hồng ban lòng bàn tay.

- Một số thể lâm sàng hiếm gặp của UTTBG :

- Cơn đau bụng cấp :

Bệnh cảnh này thường gây ra do vỡ khối u gan vào ổ bụng gây ra tình trạng đau bụng cấp. Biến chứng này thường gặp ở những vùng có tỉ lệ phát bệnh cao, các khối u càng nằm nông thì càng dễ xảy ra biến chứng này. Các khối u gan thường vỡ một cách tự phát hoặc do chấn thương dù rất nhẹ.

Kỹ thuật chụp động mạch gan cấp cứu sẽ giúp xác nhận chẩn đoán chảy máu từ gan vào khoang phúc mạc.

- Thể vàng da tắc mật:

Bệnh cảnh này chỉ gặp trong khoảng 10% các bệnh nhân UTTBG ở các vùng có tỉ lệ phát bệnh cao.

Hội chứng tắc mật thường che lấp các triệu chứng khác của UTTBG, vàng da và niêm mạc rất đậm là triệu chứng nổi bật nhất.

- Các thể lâm sàng do ung thư xâm lấn mạch máu:

Khối u gan khi xâm lấn vào các tĩnh mạch trên gan có thể gây ra bệnh cảnh tương tự hội chứng Budd – Chiari.

Một nghiên cứu ở Nam Phi cho thấy tỉ lệ ung thư gan xâm lấn vào động mạch là 14%, xâm lấn vào tĩnh mạch chủ dưới là 9% và xâm lấn vào tâm nhĩ phải là 2%.

- Hội chứng trung thất trên :

UTTBG cũng có thể xâm lấn vào tĩnh mạch chủ trên, trong trường hợp này trên lâm sàng thường có hội chứng trung thất trên.

- Đau xương:

Cũng là một thể hiếm gặp trong UTTBG. Đau xương thường do khối di căn vào xương gây hủy xương, có thể gây gãy xương bệnh lý. Tỉ lệ di căn vào xương trên lâm sàng vào khoảng 3 – 20%.

- Thể thương tổn phổi:

Tỉ lệ di căn phổi thường gặp ở 19% và dấu hiệu cơ hoành phải nâng cao gặp ở 30% ở các bệnh nhân da đen bị UTTBG.

- Thể sốt :

Sốt có khi là triệu chứng lâm sàng nổi bật nhất và là triệu chứng khởi phát của UTTBG. Sốt thường nhẹ hoặc trung bình, sốt từng cơn hoặc sốt liên tục. Triệu chứng sốt thường gặp ở tỉ lệ 6 – 54%, một số trường hợp có kèm theo tăng bạch cầu nên dễ chẩn đoán nhầm với một bệnh lý nhiễm trùng.

4.2 -  Các biểu hiện cận lâm sàng :

- Huyết học :

Thiếu máu gặp trong gần 50% các bệnh nhân bị UTTBG. Thiếu máu nặng thường do nôn ra máu hoặc xuất huyết trong ổ bụng.

Trong một nghiên cứu ở Nam Phi, có 21% có tăng bạch cầu. Ngược lại có 6,5% có giảm bạch cầu.

- Các biến đổi hóa sinh :

Các biến đổi này tùy thuộc vào giai đoạn của UTTBG và của bệnh gan trước đó.

Ở các bệnh nhân xơ gan tiến triển , nồng độ albumine huyết thanh, phức hệ prothrombin sẽ giảm, bilirubine máu sẽ tăng.

- Các chất chỉ điểm ung thư :

Alpha-feto-proteine [AFP] và descarboxyprothrombin [DCP] có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán UTTBG.

Taketa K và cs, đã định lượng hàm lượng AFP huyết thanh ở 95 bệnh nhân UTTBG và 516 bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính. Kết quả cho thấy với hàm lượng AFP>20ng/ml được coi là dương tính. Theo Dominique Franco : khi hàm lượng AFP>100 ng/ml thì gần như chắc chắn có UTTBG. Còn tại Nhật Bản, Okuda K và cs lấy mức AFP> 200 ng/ml là mốc chẩn đoán với UTTBG, thì độ nhạy của AFP đạt là 77,6%. Theo nhiều tác giả , thì khi nồng độ AFP > 500 ng/ml thì gần như chắc chắn là UTTBG.

- Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh :

Hiện nay có 4 phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp cho việc chẩn đoán UTTBG được dễ dàng và chắc chắn hơn. Đó là:

- Siêu âm

- Chụp vi tính cắt lớp [ CT Scan]

- Chụp cộng hưởng từ [MRI]

- Chụp mạch máu xóa nền [DSA]

4.3. Lược đồ chẩn đoán ung thư gan

Siêu âm giúp phát hiện các thương tổn hay bướu nhỏ trong gan. Các thương tổn này sẽ được xác nhận thông qua các phương pháp chụp hình [siêu âm, chụp cộng hưởng từ MRI, hay chụp cắt lớp CT] hay sinh thiết gan theo qui trình ở hình 1 [13, 20].

Đối với bệnh nhân có nguy cơ bị ung thư cao [ví dụ, mắc phải xơ gan], chụp hình tương phản [CT hay MRI] có thể xác nhận bệnh nhân bị ung thư gan. Do tế bào ung thư chỉ được nuôi bằng máu động mạch, trong khi tế bào gan có cả máu tĩnh mạch và động mạch chảy vào, hình thái của bướu sẽ khác biệt với tế bào xung quanh trên phim chụp hình tương phản tĩnh mạch và động mạch [Hình 2]. Khi thấy các dấu hiệu này, chẩn đoán được xác nhận là dương tính và không cần làm sinh thiết [2,13].

Đối với bệnh nhân có nguy cơ thấp [không mắc bệnh xơ gan], nếu siêu âm phát hiện bướu1 cm, cần chẩn đoán bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Nếu không thấy các dấu hiệu điển hình bằng 1 trong 2 phương pháp [CT và MRI],sinh thiết gan cần được thực hiện [Hình 1]Tuy có hiệu quả cao trong chẩn đoán, sinh thiết gan cũng có những sai lệch tạo ra từ quá trình lấy mẫu và có các biến chứng [thấp hơn 3% tổng số ca]. Thêm vào đó, tế bào ung thư giai đoạn đầu có thể bị nhầm lẫn với các bướu xơ gan, dẫn đến chẩn đoán không chắc chắn. Trong các trường hợp này, sử dụng các chất nhuộm protein chuyên biệt có thể hữu ích. Ví dụ, tế bào ung thư gan thường sản xuất các protein glypican 3, glutamine synthetase, heat shock protein 70, và clathrin heavy chain. Kết quả nhuộm màu dương tính đối với 2 trong số 4 protein này là một chỉ dấu rõ ràng cho ung thư gan [2,13]. So sánh sinh thiết từ một bướu với các tế bào bình thường xung quanh cũng giúp xác định bướu ác tính. Bệnh nhân có các thương tổn nghi ngờ mà không thể chẩn đoán được qua sinh thiết cần được theo dõi kĩ, và đôi khi cần làm sinh thiết lần hai [13].

Hình 1. Qui trình xác định bệnh ung thư gan ở bệnh nhân xơ gan hay viêm gan siêu vi B mãn tính theo AASLD [2].

Khi đã phát hiện thương tổn trong gan, bệnh nhân nên tham khảo với bác sĩ về các bước tiếp theo của chương trình tầm soát được trình bày trong hình 2

Hình 2. Bướu ung thư gan được xác nhận qua phương pháp chụp hình cắt lớp nhiều pha [MDCT].

Hình chụp gan của một bệnh nhân xơ gan do rượu cho thấy một bướu ung thư điển hình [mũi tên trắng]. A, hình chụp ở pha động mạch, bướu có màu sáng hơn tế bào xung quanh do sự tập trung máu động mạch vào bướu. B, hình chụp ở pha tĩnh mạch, bướu có màu nhạt hơn so với tế bào bình thường xung quanh. C, hình chụp ở pha chậm, tín hiệu của bướu hoàn toàn bị mất. Đây là đặc điểm điển hình của một bướu ung thư gan [23].

5.   Hướng điều trị theo từng giai đoạn bệnh

Cho đến nay, có nhiều cách để phân chia giai đoạn bệnh UTTBG, trong đó kinh điển nhất là hệ thống phân loại TNM và Okuda. Gần đây, có nhiều hệ thống phân chia giai đoạn UTTBG khác được đưa ra như : BCLC [Barcelona Clinic Liver Cancer ] của Tây Ban Nha, JIS [ Japan Integrated Staging Score ] của Nhật Bản, CLIP [ Cancer of the Liver Italian Program ] của Ý, VISUM-HCC [ Vienna Survival Model for HCC ] của Áo, CUPI [ Chinese University Prognostic Index ] của Trung Quốc… Mỗi hệ thống đều có ưu , nhược điểm riêng , nhưng chưa có hệ thống nào được xem là hoàn hảo. Riêng cách phân chia giai đoạn chức năng gan của Child-Pugh áp dụng cho xơ gan vẫn có giá trị trong các nghiên cứu về UTTBG để đánh giá dự trữ chức năng gan.

Xếp giai đoạn UTTBG theo Ủy ban nghiên cứu ung thư Hoa Kỳ

          Xếp giai đoạn UTTBG theo Okuda :